保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書(匯編15篇)

　　在如今這個(gè)年代，申請(qǐng)書與我們的關(guān)系越來越密切，我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。相信許多人會(huì)覺得申請(qǐng)書很難寫吧，以下是小編幫大家整理的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請(qǐng)人：中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司

　　住所地：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。

　　2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

　　20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序)，申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

　　事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請(qǐng)人公司無奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的.保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

　　XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。

　　申請(qǐng)人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書2

　　安省由今年6月1日開始實(shí)施新的汽車保險(xiǎn)規(guī)例，不涉及個(gè)人受傷的輕微交通意外，如果雙方私下和解而保險(xiǎn)公司沒支付任何賠償?shù)?話，保險(xiǎn)公司不能以此為理由提高保險(xiǎn)費(fèi)。資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)表示，汽車保險(xiǎn)費(fèi)將調(diào)降，但比率因人而異。新規(guī)定更人性化，保費(fèi)的地域差異也大幅縮窄。

　　資深保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)盛子揚(yáng)說，新規(guī)定主要是醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整，由于理賠金額減少，車主如需增額外保障，可選提高投保項(xiàng)目。最主要的變更是非嚴(yán)重傷害或終生殘障的賠償，現(xiàn)時(shí)的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)共86，000元，新例減至65，000元；嚴(yán)重傷害的醫(yī)療和康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，目前分別各有100萬元，也降至合計(jì)100萬元。車主可額外投保13萬元的非嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，或100萬元嚴(yán)重傷害醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)。

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年10月25日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書3

　　（被保險(xiǎn)人簽章）：　　

填寫本通知書時(shí)間：20xx年7月 日

保險(xiǎn)公司意見：

受理人：

受理時(shí)間：20xx年6月 日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書4

中國人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫xx，男，身份證號(hào)碼是：xx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級(jí)學(xué)生xx（男，身份證號(hào)碼是：xx，xxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）的父親，被保險(xiǎn)人xx在xx醫(yī)院被確診患xxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人xx的母親xx，女，系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，身份證號(hào)碼：xx，辦理被保險(xiǎn)人xx的.保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理。

　　此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書5

　　申請(qǐng)人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。 事實(shí)與理由：

　　20xx年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的'申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢

　　報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

　　申請(qǐng)人：

　　二OXX年三月九日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書6

尊敬的x領(lǐng)導(dǎo)：

　　我公司車輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車輛的.商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。

　　妥否，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年x月x日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)賠償人：xxx，男，1970年2月24日出生，漢族。住xxxx美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào)：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xx市公安局，法定代表人：xxx。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入擬建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民xxx擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民xxx自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絰xx家中與xxx協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)xxx被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，xxx簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì)要征用xxx的房屋，遭到xxx的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)xxx，偽造材料向xx市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)xxx詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日，xxx被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年xxx領(lǐng)取的.9000元是村委會(huì)與xxx協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在xxx敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　xx市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民xxx以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致xxx失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓xxx一家失去主要的。經(jīng)濟(jì)來源。xx市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給xxx帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí)，xxx為本案受害公民，有權(quán)向xx市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

　　xxx被xx市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》，xx市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償xxx誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，xx市公安局應(yīng)予賠償xxx總計(jì)212466元。

此致

xx市公安局

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。 申請(qǐng)事項(xiàng)： …

　　保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的'父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　申請(qǐng)人：XXX

　　年 月 日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書9

　　我司購置的25臺(tái)新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺(tái)新車牌證的相關(guān)手續(xù)，使之盡快投入營運(yùn)，我部根據(jù)目前兩家保險(xiǎn)公司，即中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司與中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司的報(bào)價(jià)情況評(píng)估，建議公司購置報(bào)價(jià)相對(duì)偏低的'中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司保險(xiǎn)。

　　妥否，請(qǐng)公司領(lǐng)導(dǎo)批示。

　　汽車服務(wù)分公司安全車管部

　　20xx年11月1日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書10

中國人壽保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：×××

　　**年**月**日困難職工申請(qǐng)書貧困戶申請(qǐng)書

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書11

xx保險(xiǎn)公司：

　　我叫xx，年齡x歲，所在學(xué)校xxx 。20xx年x月x日x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)xxx，保險(xiǎn)名xxx，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

　　此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書12

____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司：

　　我（司）在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F(xiàn)我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

　　請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。

　　開戶行：________________

　　戶名：________________

　　帳號(hào)：________________

　　索賠人：________

　　索賠日期：____________

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：程xx，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：xxxx，電話：xx。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的'父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書14

xxx保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的.父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

　　此致

　　申請(qǐng)人：×××

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書15

　　申請(qǐng)人：______，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

　　事實(shí)與理由：

　　______年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

　　一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

　　二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

　　三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的.結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。

　　事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于______年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

　　申請(qǐng)人：______

　　______年______月______日

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