低保申請書
現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識不斷提升，我們每個(gè)人都可能要用到申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編整理的低保申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
低保申請書1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好!我叫xxx，是xxx村的農(nóng)民,家中有三口人，現(xiàn)在居住在自家的老房子里，房屋是xxx年自己動(dòng)手建的，住房面積為48.3平方米。家庭收入只有300—500元，孩子正在上高中，家里嚴(yán)重透支，現(xiàn)在生活舉步維艱。妻子也的經(jīng)�？床〕运帲胰说�'生活非常困難,特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，姓名xx ,xx年生，由于xx年自家建房發(fā)生意外導(dǎo)致xxx殘疾,現(xiàn)在幸得xxx公司領(lǐng)導(dǎo)幫助,現(xiàn)為xxx公司的門衛(wèi),每月收入300元。
妻子，姓名xx，xx年生，由于xxx年車禍導(dǎo)致xx手殘疾，肇事司機(jī)逃逸為救治妻子花盡多年積蓄并欠下大筆債務(wù),現(xiàn)妻子精神和身體方面有缺陷,不能參加工作,沒有任何收入。
女兒，姓名xx , xx年生，就讀于xxxx學(xué)校,品學(xué)兼優(yōu).
由于我妻子不能從事工作本人又是殘疾之身，由于家庭出入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我相信領(lǐng)導(dǎo)會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人:xx
xx年xx月xx日
低保申請書2
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，35歲，農(nóng)民，x鎮(zhèn)x村民。丈夫楊x，40歲，x小學(xué)教師。20xx年12月15日我丈夫楊x在鹽業(yè)公司門口等公交車時(shí)被一輛面包車撞成重傷（一級傷殘），兩年內(nèi)先后住院七次，醫(yī)藥費(fèi)及各種費(fèi)用花去30多萬元。由于傷勢嚴(yán)重，其生活至今完全不能自理，需要長期藥物治療才能維持生命。
我家中六口人，公公xxx，67歲，農(nóng)民，婆婆xxx60歲，農(nóng)民。大女兒楊琬璐14歲，城鎮(zhèn)戶口，小女兒楊琬瀅， 6歲，城鎮(zhèn)戶口。兩位老人年歲已高，沒有經(jīng)濟(jì)來源，需要我們贍養(yǎng)，兩位女兒幼小正在讀書需要撫養(yǎng)。丈夫出事后家中只有我一個(gè)勞動(dòng)力，但由于我本人沒有工作，又體弱多病，加上要完全照顧丈夫，現(xiàn)在連村里的承包地都不能耕種了。
丈夫的.事故由于肇事司機(jī)屬于個(gè)人倍償，只賠償了醫(yī)藥費(fèi)，單位也沒有給定工傷�，F(xiàn)在我們已經(jīng)無錢繼續(xù)住院醫(yī)治，只能在家維持。每天都需要輸液和大量藥物，丈夫的營養(yǎng)品和護(hù)理用品我們更不敢奢求。
如今我們一家六口人，丈夫每月工資2300元他自己都不夠支付，生活異常艱難，渴望黨和政府能向我們伸出援助之手，解救我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
低保申請書3
尊敬的各級各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
申請人，董光金，性別，男。20xx年xx月出生，民族漢，職業(yè)務(wù)農(nóng)，家住濟(jì)南市長清區(qū)xx付村。
我20xx年患癌癥，做手術(shù)，和化療負(fù)債xx萬元。對于我們這樣的.普通家庭來說，已經(jīng)是一個(gè)天文數(shù)字，加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，農(nóng)作物大大減產(chǎn)，致使家里收入更少，使我家收支極不平衡，支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入，使我家在經(jīng)濟(jì)上陷入嚴(yán)重困難的境地。總為它傷透腦筋。為了給我治病，經(jīng)常是東拼西湊，通過親戚支援，妻子聽力障礙還有高血壓生活不能自理，女兒還在上學(xué)，生活難以維持。為了孩子順利完成學(xué)業(yè)，實(shí)現(xiàn)他的夢想，加之我患有癌癥，后期治療還需要很多錢，經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶，希望獲得政府的補(bǔ)助，以此緩解我家在經(jīng)濟(jì)上面臨的特困境地，在此我家表示衷心感謝。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
低保申請書4
XXX社區(qū)居民委員會(huì)：
我是XXX社區(qū)居民，叫小萍，現(xiàn)年42歲，是原XXX食品廠的下崗工人，和丈夫離異后由于沒有經(jīng)濟(jì)能力一直和女兒借住在父母家里，由于父母年邁體弱多病，母親患有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)風(fēng)濕和嚴(yán)重心臟病，加上年歲已高不能操勞，微薄的退休金除了要維持正常的生活開支，便無力承當(dāng)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。
現(xiàn)在生活舉步艱難，我本人由于無固定職業(yè)，沒有固定的生活，現(xiàn)在又要撫養(yǎng)女兒上大學(xué)，由于女兒自小就成績優(yōu)異，是個(gè)品學(xué)兼優(yōu)的學(xué)生，現(xiàn)在就讀于XXX經(jīng)濟(jì)學(xué)院，不忍讓她荒廢學(xué)業(yè)，但由于離婚后十多年一直由自己個(gè)人撫養(yǎng)女兒沒有任何積蓄，每當(dāng)開學(xué)大筆的學(xué)費(fèi)、生活費(fèi)、日常生活開支的更是借告無門，欲哭無淚……生活的`重壓讓我喘不過氣來，現(xiàn)在仍然居無定所高額的房價(jià)讓對我們來說是一個(gè)不能實(shí)現(xiàn)的夢……特此申請。
申請人：
XXXX年XX月XX日
低保申請書5
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我是剛畢業(yè)的大學(xué)生，叫xx，今年23周歲，家住xx村，由于我家的經(jīng)濟(jì)困難情況以及目前面臨的生活的難處，經(jīng)過仔細(xì)的考慮，我決定向領(lǐng)導(dǎo)申請?zhí)乩аa(bǔ)助。
家庭情況介紹：
我家主要成員有：父親xxx，患有膽結(jié)石3年，母親xxx，患有尿毒癥4年，下有一個(gè)弟弟尚在讀初中，而我剛從大學(xué)畢業(yè)。一家四口人全部費(fèi)用均靠父母種地的收入來維持，為父母的疾病，我家醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)欠下近四萬元的債務(wù)，每每想到這些，我內(nèi)心深處有不少自責(zé)、愧疚、痛苦與無奈。面對現(xiàn)在的局面，自己確實(shí)無能為力，唯有以后加倍努力工作來報(bào)答父母以及關(guān)心與支持我的親戚朋友們。
父親自我20xx年8月進(jìn)入大學(xué)，到20xx年元旦在小佩縣醫(yī)院診斷出膽結(jié)石，從20xx年元旦至20xx年12月一直在文洲市第一人民醫(yī)院治療花費(fèi)近4萬的資金，后由于病情加重又轉(zhuǎn)到行州市腫瘤醫(yī)院治療也花費(fèi)了近3萬元的'治療費(fèi)用。在此期間也曾到處尋醫(yī)過，也用了不少中草藥與民間的各種秘方藥材，現(xiàn)如今父親的醫(yī)藥費(fèi)近七萬元余元，3年中也沒有什么經(jīng)濟(jì)來源，只能依靠親戚朋友救濟(jì)度日。
由于家庭經(jīng)濟(jì)的巨大困難，現(xiàn)如今我父親已經(jīng)停止治療，勉強(qiáng)用藥物維持著生命。家母也患有尿毒癥，由于家庭困難重重也只能以藥療養(yǎng)，弟弟尚小，還在讀書，由于父母的的疾病，幾次想要退學(xué)打工。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
低保申請書6
交口鄉(xiāng)鋪上村村委：
我叫張xx，女，67歲，漢族，終身務(wù)農(nóng)，現(xiàn)居交口鄉(xiāng)鋪上村。由于丈夫早逝，家境長期貧寒，現(xiàn)又逐漸衰老，早年長期過渡勞苦，致使現(xiàn)在老病纏身，胃病、關(guān)節(jié)炎時(shí)時(shí)困擾著我，已不能下田干生活。兒女雖已成家，但因?yàn)樵缙诘膯斡H家境，都讀書不多，沒有工作，沒有固定生活，只靠打零工維持著各自的基本生活，根本沒有能力照顧我。致使我現(xiàn)在生活非常拮據(jù)，醫(yī)藥費(fèi)、生活費(fèi)更是沒有保障。為此，我特向政府申請農(nóng)村低保，請求政府幫助我解決我的實(shí)際困難，解決我的`生活危機(jī)。望政府、村委及各級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年五月十七日
低保申請書7
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！我和我的丈夫都是仁壽縣XX區(qū)XX鄉(xiāng)XX廠的職工，現(xiàn)寄宿在侄女的XX社區(qū)XX公寓，98年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，家有一個(gè)女兒，女兒現(xiàn)在第三軍醫(yī)大學(xué)上大二。我于20xx年12月身患乳腺癌，在XX醫(yī)院羅某醫(yī)師主治下進(jìn)行了手術(shù)，花去了8000多元，后于20xx年2月去XX醫(yī)院化療，放療花去了3萬多，20xx年癌又復(fù)發(fā)，去X醫(yī)就治，至今已花去了2萬五左右，現(xiàn)在不但家里的積蓄都花光了，還債臺高筑，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，連平時(shí)控制病情的藥只好停了；丈夫現(xiàn)又接近五十歲，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，由于自身有病和年齡偏大，沒人要，工作尚無法一時(shí)找到，我生活又不能自理的情況下，只好回家來照顧我。
女兒現(xiàn)在成都上大二，每年一萬余元的學(xué)費(fèi)是通過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學(xué)費(fèi)，全都是向親戚借來的，鄰里親戚知道我們家的情況后，現(xiàn)在都不愿借錢給我們，我真不知道下一學(xué)期還有沒有有錢送他們上學(xué)。前一陣子，我找了一份幫小區(qū)掃地的'300元/月的工作，當(dāng)時(shí)非常高興，可當(dāng)聽說我有病之后，兩天后他們就把我辭掉了，我上有年邁的父母需要贍養(yǎng)，下有尚未成人的兒女要撫養(yǎng)，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。
幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：
申請日期：
低保申請書8
xx縣xx鎮(zhèn)xx村委：
我叫xxx，男/女，20xx年xx月xx日出生，漢族，丈夫/妻子xxx，男/女，xxxx年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)均住xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓?jiān)诖�，生活完全不能自理，致使家庭非常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據(jù)。
為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，
特申請領(lǐng)取低保，讓我們能安度晚年！望批準(zhǔn)��！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
低保申請書9
尊敬的xx縣工會(huì)：
我叫xxx，是xxxxxxxxxxx公司一名駕駛員,今年xx歲，沒有妻子和子女，只有兩位xxx多歲的年邁父母。
我在xxx年xx月xx日入廠，月平均工資xxxx元，其工資收入在省吃儉用的情況下，根本能維持一家人的生計(jì)，然而不幸的是在xxxx年xx月x日，我因病入住xx市第一人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫(yī)院的病床上，由于家庭無積蓄，短短的一個(gè)多月里，為了治病，我已欠下了xx萬多元的債務(wù)，近期，醫(yī)院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個(gè)療程，每一個(gè)療程需x至x萬元的費(fèi)用，共計(jì)需xx多萬元，這個(gè)天文數(shù)字我一個(gè)工人實(shí)在難以支撐呀，但我只有咬牙設(shè)法渡過難關(guān)，親戚朋友那里幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實(shí)在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。
目前我在醫(yī)院進(jìn)行的治療，為了維持身體根本營養(yǎng)，每天要注射一瓶醫(yī)院配置的營養(yǎng)液，每瓶300元左右，還有日常根本用藥、都非常昂貴，公司見我如此的窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發(fā)放，但整個(gè)家庭的全部費(fèi)用均靠我xxxx元工資，巨大的開支，使家庭根本生活費(fèi)用已經(jīng)入不敷出。為節(jié)省開支，我父母堅(jiān)持自己拖著年邁的身體日夜守護(hù)、親自照料我的生活起居。
相對于家庭，我的家庭是一個(gè)再普通不過的'家庭，工人兢兢業(yè)業(yè)的作風(fēng)和自律精神，使我參加工作以來，在困難的時(shí)候從沒有向工會(huì)開過口。
目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)實(shí)在過重，希望在我最困難的時(shí)期能得到我們工會(huì)的集體溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此來挽救我的生命，所以特此提出申請，望能核查批準(zhǔn)。居住在自家的土房子里，房屋是去年自己動(dòng)手建的，住房面積為xx平方米。我家收入只有xx元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人常年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。妻子沒有參加過工作，沒有任何收入。
家中有三女，兩個(gè)大學(xué)生一個(gè)高中生。他們的學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)對我們來說是那么的昂貴。他們也不可以為家?guī)韯趧?dòng)力。
由于我和我妻子年紀(jì)大了，干不動(dòng)農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。沒有固定的生活，經(jīng)常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦�，F(xiàn)在連平時(shí)控制病情的藥只好停了，家境一直不太好，為三女長大成才，俱已負(fù)債累累。幸好，我聽說我的這種情況能夠申請低保，我異常的快樂，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我個(gè)人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
低保申請書10
XX鎮(zhèn)XX政府民政辦：
申請人：XXX，系XX縣XX鎮(zhèn)XX村委會(huì)X村X對村民，（性別），xxxx年xx月xx日出生，x族，身份證：xxxxxxxxxxxxxxxxxx。 事由：因我年老多病，常年需要藥物緩解病痛，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據(jù)。
為此，特向xx鎮(zhèn)xx政府民政部門提出申請，望給予農(nóng)村最低生活保障金為盼，減輕家庭負(fù)擔(dān)，望批準(zhǔn)！
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
低保申請書11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我叫xx，男，67歲，是烏丹鎮(zhèn)北門外村一組人，老伴叫史鳳蘭，今年58歲。我家有四口人，四畝地�？窟@四畝地拉扯大了兩個(gè)孩子。但大兒子因做生意失敗，欠下了巨額債務(wù)后外逃，已有3年無任何音訊，小閨女已嫁人，目前我跟老伴相依為命。
以往我家主要靠種地及打零工維持生計(jì)。由于常年的重體力活，積勞成疾，腿腳落下疾病，身體已經(jīng)一年不如一年，要種田或者到外面打工賺錢養(yǎng)活一家，已經(jīng)顯得力不從心。
去年夏天我已無法正常行走，更不能下田勞作了。老伴一人又要照顧我，又得干農(nóng)活，身體大不如前，也是疾病纏身。家里無其他任何經(jīng)濟(jì)來源，生活困難。
在此情況下我代表我家特地向民政部門申請為低保戶家庭，請求政府給予幫助，給予我最低生活保障。
懇請給予批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
低保申請書12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我叫xx，戶籍為xx，現(xiàn)年xx歲，體弱多病，20xx年病休至今。此刻我離異孩子跟我，孩子正在上高中，家里嚴(yán)重透支，此刻生活舉步維艱。我上有年邁的父母需要贍養(yǎng)，下有尚未成人的兒子要撫養(yǎng)，我個(gè)人也經(jīng)�？床〕运�，全家人的生活讓我十分的揪心，不明白怎樣辦才好。幸好，聽說我們的這種情景能夠申請低保，所以我特向您們申請低保，以度過目前的.艱難時(shí)日。
我相信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!
此致
敬禮
申請人：xx
20xx年xx月xx日
低保申請書13
鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：
我：，縣鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村，XXXX年XX月出生，現(xiàn)年XX歲。由于原先家境貧寒，小學(xué)只讀了6年級，家中有X口人，此刻居住在自家的土房子里，房屋是XX年自我動(dòng)手建的，住房面積為XX平方米。我家收入僅有XX元，家中生活困難，特申請低保。我的'家庭情景是：
本人，姓名，出生年月，身體條件差，年老沒有勞動(dòng)力。一向沒有沒有工作也沒有固定的收入。
妻子，姓名，出生年月，沒有參加過工作，沒有任何收入。
女兒，姓名，出生年月，早就遠(yuǎn)嫁外地，她家生活也很困難，不能給我生活費(fèi)用。
兒子，姓名，出生年月，無穩(wěn)定工作和收入。
本人和妻子由于學(xué)歷低，沒什么文化，沒有工作，只能干農(nóng)活，種田為生。早些年輕還能從事勞動(dòng)，由于此刻年齡已高，手腳無力，沒有勞動(dòng)本事。加上常年勞作，身體條件差，女兒和兒子也都是農(nóng)民，沒有穩(wěn)定的工作和收入。早年沒不但沒有積蓄，為了治病還欠下XX元債務(wù)。憑一己之力根本不能負(fù)擔(dān)，生活異常艱苦。此刻連平時(shí)控制病情的藥只好停了。我個(gè)人特向您們申請低保，期望能夠得到批準(zhǔn)。
此致敬禮！
低保申請書14
尊敬的貢寶拉格蘇木民政辦領(lǐng)導(dǎo)：
本人xxx，男，xx歲，是貢寶拉格蘇木海日圖嘎查人，家中有四口人。妻子莫艷春，生性忠厚，經(jīng)常手腳麻木，行動(dòng)遲緩，干不了體力活，維持不了自己的基本生活，現(xiàn)在更是需要調(diào)養(yǎng)，需要照顧，可她還是不得不拖著孱弱的'身體照顧家人，真擔(dān)心她受不住。大兒子盧炳慶在讀初中。二兒子盧炳玉4歲，是天生的地中海貧血，每月都要花上千元的費(fèi)用為其補(bǔ)血。本人要種田或者到外面打工賺錢養(yǎng)活一家四口，已經(jīng)顯得力不從心。為拉扯大兩個(gè)兒子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經(jīng)常要靠鄉(xiāng)親們的救濟(jì)渡日。
在此情況下，我代表我家特地向蘇木民政辦申請為低保戶家庭，為盼！
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
低保申請書15
尊敬的xx鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志：
我叫x，男，漢族，出生于x年xx月xx日，這是身份證上的出生年月，與實(shí)際不符，實(shí)際年齡現(xiàn)在是xx歲，x市x鎮(zhèn)x村x組人。
聯(lián)系電話：
我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個(gè)未結(jié)婚的兒子。
感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時(shí)治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出（六節(jié)）、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的`痛苦。
我老伴叫xx，漢族，出生于xx年xx月xx日，現(xiàn)年xx歲。小時(shí)候，她患小兒麻痹，也因未及時(shí)治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，20xx年xx月xx市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時(shí)有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報(bào)時(shí)，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。
目前，我家有三間土房，有13。5畝地，這點(diǎn)地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。
以上情況，完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴xx和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時(shí)，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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