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確認(rèn)工傷待遇仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間:2024-03-30 08:58:17 申請(qǐng)書 我要投稿
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確認(rèn)工傷待遇仲裁申請(qǐng)書范文

  在當(dāng)今社會(huì)高速發(fā)展的今天申請(qǐng)書應(yīng)用范圍廣泛,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。什么樣的申請(qǐng)書才是合理的呢?以下是小編為大家整理的確認(rèn)工傷待遇仲裁申請(qǐng)書范文,歡迎閱讀與收藏。

確認(rèn)工傷待遇仲裁申請(qǐng)書范文

  申訴人:_________________,男,漢族,19__________年_____月_____日出生,身份證號(hào):_________________

  住址:_________________

  通訊方式:_________________

  代理人:__________,__________律師事務(wù)所律師

  電話:_________________

  被訴人:_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

  法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

  住所地:_________________

  通訊方式:_________________

  被訴人:_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

  法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

  住所地:_________________

  電話:_________________

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

  2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

  3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

  3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

  4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

  5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

  6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

  事實(shí)與理由:

  為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

  __________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:_________________

  _______年_____月______日

  附:1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份

  2、《證據(jù)清單》一份

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