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最新工傷的仲裁申請書

時間:2024-05-16 07:07:25 申請書 我要投稿
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最新工傷的仲裁申請書模板

  在這個高速發(fā)展的時代,很多事項都需要使用申請書,申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。一起來參考申請書是怎么寫的吧,下面是小編幫大家整理的最新工傷的仲裁申請書模板,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

最新工傷的仲裁申請書模板

  申請人:_________________

  被申請人:_________________

  法定代表人:_________________

  案由:工傷待遇爭議

  勞動仲裁請求事項:

  1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;

  2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元;

  3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費________________元;

  4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金_______________元;

  5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金________________元;

  6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;

  7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;

  8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;

  9、請求裁決被申請人支付申請人本人第__________瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復(fù)查費總計___________元;

  10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費________________元;

  11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。

  事實與理由:____________

  _____年_____月_____日_____分左右,員工__________在__________工作時,不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進行救治,_________年_____月_____日辦理了,共住院_____天。出院診斷為_____年_____月_____日_____________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_____年_____月_____日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

  由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議,為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益特向____________勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

  ________________勞動爭議仲裁委員會

  申請人(簽名):__________________

  ________________年__________月___________日

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