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復(fù)印病例委托書

時間:2024-07-22 22:32:02 委托書 我要投稿
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復(fù)印病例委托書

  如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益,委托人無權(quán)終止委托協(xié)議。在日新月異的現(xiàn)代社會中,我們在許多事務(wù)中都可能會用到委托書,相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧,以下是小編收集整理的復(fù)印病例委托書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

復(fù)印病例委托書

復(fù)印病例委托書1

  我叫聯(lián)系電話:年該院出院,因不能親自處理,現(xiàn)委托 ,身份證號: ,聯(lián)系電話: 作為我的代理人前來復(fù)印本人病例,并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書,由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔(dān)。

  委 托 人:

  受委托人:

  年 月 日

復(fù)印病例委托書2

XX醫(yī)院:

  我是XX單位的'職工,病案X號,因患在你院就醫(yī)。為核實我的患病情況,特委托xx-xxx-xx到貴院申請復(fù)印如下病歷資料(選擇的打“√”):

  1、門診(急診)病歷

  2、入院記錄

  3、出院記錄

  4、病理檢查報告

  5、 手術(shù)記錄

  6、醫(yī)囑單

  7、化驗單

  8、醫(yī)學(xué)影像檢查資料

  特此委托,請貴院予支持配合。

  委托人

  年 月 日

復(fù)印病例委托書3

  委托人: xx-xx

  身份證編號:

  被委托人: xx-xx

  身份證編號:

  本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復(fù)印相關(guān)手續(xù),特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的'有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

  委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

  委托人: xx-xx

  年3月xx日

復(fù)印病例委托書4

  委托人姓名: 身份證號碼:

  受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號碼:

  委托代辦事項權(quán)限:

  代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

  委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名: (簽字手印) 受委托人簽名: (簽字手。

  年 月 日

  (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

復(fù)印病例委托書5

  委托人姓名:

  身份證號碼:

  受委托人姓名 與委托人關(guān)系:

  身份證號碼:

  委托代辦事項權(quán)限:

  代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

  委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名: (簽字手印)

  受委托人簽名: (簽字手。

  年 月 日

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