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患者授權(quán)委托書

時(shí)間:2021-12-13 10:59:13 委托書 我要投稿

患者授權(quán)委托書

  委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書叫委托書。在現(xiàn)在的社會(huì)生活中,委托書在處理事務(wù)上的使用頻率越來越高,你所見過的委托書是什么樣的呢?以下是小編為大家收集的患者授權(quán)委托書,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。

患者授權(quán)委托書

患者授權(quán)委托書1

  患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號(hào)

  本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

  我委托此人的理由為_______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性別 年齡

  有效證件號(hào)碼(身份證):

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效證件(身份證)號(hào)碼:

  與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

  受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  □ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);

  □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí);

  □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí);

  □ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);

  □ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

  □ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí);

  □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí);

  □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的.診治藥物及診療措施時(shí)。

  □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:________。

  患者簽字:

  簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):

  我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

  受托人簽字:

  簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):

  注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書2

  ]姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)

  委托人(患者)姓名: 有效身份證件號(hào)碼: 證件類別:口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他

  受委托人姓名: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效身份證件號(hào)碼: 證件類別:口身份證 口護(hù)照 口軍官證 口其他

  與患者關(guān)系:口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他:

  委托人聲明:

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托 作為本人的代理人,代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的'醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的

  后果,完全由本人承擔(dān)。

  委托人(患者)簽名或手。 日期: 年 月 日

  受委托人簽名: 日期: 年 月 日

  注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書

  需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中;有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面

患者授權(quán)委托書3

  委托人(患者本人):姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 住址

  電 話 身份證號(hào)

  受委托人:姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址

  電 話 身份證號(hào)

  本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托 作為我的代理人,授權(quán)其:

  1.代為了解本人病情;

  2.代為行使住院期間的`知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

 、賹(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí); ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);

  ③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社;颊叩荣M(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

 、芤虿∏樾枰獙(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí); ⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

  委 托 人簽名: (手。 年 月 日

  受委托人簽名: (手印) 年 月 日

患者授權(quán)委托書4

  患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

  委托人(患者本人): 性別年齡

  有效證件號(hào)碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號(hào)碼:住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

  受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的'簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  □ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);

  □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí);

  □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí);

  □ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);

  □ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

  □ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí);

  □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí);

  □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

  □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。

  患者簽字:___________

  簽字時(shí)間:年月日____時(shí)____分

  簽字地點(diǎn):

患者授權(quán)委托書5

  茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

  委托人姓名: 性別: 年齡:

  工作單位: 職業(yè): 住址:

  身份證明文件及號(hào)碼:

  代理人姓名: 性別: 年齡:

  工作單位: 職業(yè): 住址:

  身份證明文件及號(hào)碼:

  委托人簽名:

  時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分

  代理人簽名:

  時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分

患者授權(quán)委托書6

  患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號(hào)___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________________________________________________________。 委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號(hào)碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號(hào)碼: 住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

  受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  □ 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);

  □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí);

  □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí);

  □ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);

  □ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者,為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

  □ 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí);

  □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí);

  □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

  □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。

  患者簽字:___________

  簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):

  我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他(她)本人行使本次住院期間的'醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán),包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

  受托人簽字:______ ___身份證號(hào)碼:_______________________________ 簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):

  注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書7

  委托人(患者本人)情況:

  姓名: xxxxxxx性別:xx年齡:xx電話:xxxxxxxxxxx 身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  受托人情況:

  姓名: xxxxxxx性別:xx年齡:xx電話:xxxxxxxxxxxx 身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院,為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的.診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托xxxxxx

  作為我的代理人,授權(quán)其:(一)代為了解本人病情;(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

  對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí);

  使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);

  因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);

  本人暫時(shí)無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。

  患者簽名: 年 月 日

  受托人簽名: 年 月 日

患者授權(quán)委托書8

  委托人(患者)姓名:_____________有效身份證號(hào)碼:________________________ 證件類別:□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

  受委托人姓名:____________性別:______年齡:________聯(lián)系電話:____________ 有效身份證件號(hào)碼:______________________________________________________ 證件類別:□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

  與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他:_____________

  委托人聲明:

  本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的`簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔(dān)。

  委托人(患者)簽名或手。喝掌冢 年 月 日 受委托人簽名: 日期:年 月 日

  注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時(shí)保存于病歷中;有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

患者授權(quán)委托書9

  姓名住院號(hào)

  我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

  委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

  工作單位___________________________住址______________________________

  委托人簽名(印章)____________________________

  代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

  工作單位__________________________住址_______________________________

  與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

  代理人簽字(印章)___________________________

  年月日時(shí)分

  備注

  醫(yī)院門診號(hào)________

  科室_______________手術(shù)知情同意書住院號(hào)_________

  患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,

  術(shù)前診斷(擬診)為_____________________________________________________

  建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),

  并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的'并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說明:

  醫(yī)師簽名:__________

  上述情況已明知,同意手術(shù)治療.

  患者本人簽名:____________________

  或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________

  或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________

  年月日

  注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

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