調解協議書（匯編16篇）
在當今社會生活中，我們都跟協議有著直接或間接的聯系，簽訂協議是解決糾紛的保障。那么協議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的調解協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
調解協議書1
和解協議書
甲方：________________
乙方：________________
甲乙雙方因家庭瑣事于_年11月22日產生糾紛，繼而產生廝打，造成乙方受傷，甲乙雙方透過協商自愿達成和解協議：
1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費等各項損失共計________元(小寫________)，協議簽訂之日全部付清。
2、甲乙雙方協議達成后不得因此事再產生任何糾紛，乙方對甲方的行為表示諒解。
3、本協議系雙方真實意思體現，任何一方不得違約。
4、本協議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，司法機關備案一份，簽字之日起生效。
甲方：____乙方：____調解人：____
____年____月____日____年____月____日____年____月____日
調解協議書2
甲方：_______，地址：______________，法定代表人：_______，職務：_______
乙方：_______，地址：______________，會議主席（職位）：_______
為了切實保障債權人的利益，給債務人商貿公司重振的機會，共謀發(fā)展。甲乙雙方經過反復協商，就商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協議：
1.商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2.清償債務的辦法。每季度商貿公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3.清償債務的.期限。近兩年內務必償還債權總額的旦%，剩余款項務必在三年內還清。
4.關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
5.在整個整頓期間，債務人將理解債權人會議的監(jiān)督。商貿公司一切重大經營決策的變化務必征求債權人會議的意見，并按月呈報企業(yè)財務狀況的有關會計報表，不得有任何損害債權人利益的行為發(fā)生。
以上各項經人民許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。和解協議對該協議產生法律效力以后構成的債權人不發(fā)生效力。
甲方：_______乙方：_______
法定代表人：_______會議主席（職位）：_______
調解協議書3
交通事故調解書
當事人：張某，(肇事方)男，19xx年出生，漢族，身份證號：住址：聯系方式：(以下簡稱甲方)。
委托代理人：(有委托代理人就寫，沒有就不用)
當事人：李某，(受害方)男，19xx年出生，漢族，身份證號：住址：聯系方式：(以下簡稱乙方)。
委托代理人：
_年__月__日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到__醫(yī)院治療，經診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費醫(yī)療費__萬元，乙方在__醫(yī)院住院已天進行康復休養(yǎng).目前傷勢已經基本痊愈，根據__醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：
1、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
2、甲方已替乙方支付的`醫(yī)療費__萬元，由甲方承擔。
3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方__萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用)。
4、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
5、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
6、甲方與乙方簽訂此協議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方__萬元人民幣(如果一次性不能付清，可以分期給付) 。
7、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據全部給付甲方。如果找不到原件票據應當出具書面說明。
8、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
9、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規(guī)定，根據<中華人民共和國合同法>的相關規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金_元(一般不超過金錢數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方_元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方_元的違約金(一般不超過金錢數額的20%)。
10、本協議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份。
雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由_人民裁決。
我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
見證人(需要兩個無利害關系人)：
_年__月__日
調解協議書4
甲方：貴州農熠農業(yè)開發(fā)有限公司
乙方：黃成枝身份證號：__44727乙方兒子：張保家身份證號：__188913乙方兒媳：唐艷身份證號：__013348
乙方于20__年5月3日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。
雙方均認可該次事故為工傷。
為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于二?一三年七月十九日打入乙方貴州農村信用社賬戶：1。
該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。
乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的`勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。
其他醫(yī)療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效
八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。
甲方：(簽名)乙方：(簽名)
滑石鄉(xiāng)調解委員會：(蓋章) (簽名)
巖腳村村民調解委員會：(蓋章) (簽名)
簽訂日期：年月日
調解協議書5
__縣人民：
國營__機床廠與__縣__鎮(zhèn)水泥廠因電動機產權糾紛一案訴請來院，已由你院受理。
4月10日在__機床廠的提議下，由__地區(qū)工業(yè)局副局長_同志主持，進行了調解。雙方本著兼顧國家、集體利益，有利于生產，有利于團結的精神，互謙互讓，達成以下協議：
1.__縣__鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭議的`“奔馬牌”電動機一臺返還國營__機床廠。
2.國營__機床廠從19__年4月1日起將該電動機提供給__縣__鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19__年4月1日至19__年4月1日)。
3.在使用期間內，__鎮(zhèn)水泥廠負責保養(yǎng)、維修該電動機，并每月付給國營__機床廠電動機使用折舊費__元，租金__元，合計__元。該款通過銀行托收，每月月底結清。
4.__地區(qū)工業(yè)局在19__年4月1日之前負責向__鎮(zhèn)水泥廠提供___馬力電動機一臺。等新電機購到后，__鎮(zhèn)水泥廠即以新電機無償返還國營__機床廠。__機床廠則將原“奔馬牌”電動機產權正式移交__鎮(zhèn)水泥廠。
5.19__年4月1日以前__鎮(zhèn)水泥廠使用電動機的一切應支付的費用，__機床廠不再追究。但若至19__年4月1日__鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協議第四項時，__機床廠有權向__鎮(zhèn)水泥廠追索19__年4月1日到19__年4月1日期間的電動機所用租金(每月仍以___元計算)并追付法定利息。
以上協議如無不當，請予以承認。
國營__機床廠(蓋章)
法人代理人：張__
__縣__鎮(zhèn)水泥廠(蓋章)
法定代表人：林__
__地區(qū)工業(yè)局(蓋章)
法定代表人：方x
19__年_月__日
附：本書一式四份，送交一份，雙方當事人各執(zhí)一份，地區(qū)工業(yè)局存一份。
調解協議書6
甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
丙方(受害方)：___________________
丁方(保險公司)：___________________
一、交通事故基本情況
1、事故經過：___年_月_日，發(fā)生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___(車牌號為___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊趕赴現場處理，制作了事故現場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調查。
2、___交警隊對該事故的認定情況：___交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車人___無責任。
二、甲乙丙丁四方根據交警隊的事故認定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調解交通事故協議：
1、經雙方確認，本次事故造成雙方財產損失和人員傷殘所需費用情況如下：
(1)甲方車輛維修費及其他雜費___元(人民幣，以下同);___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、后續(xù)治療費等共計___元。
(2)乙方車輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、后續(xù)治療費等共計___元。
(3)丙方(乘車人)___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、后續(xù)治療費等共計___元。
(4)以上費用共計___元。
2、經雙方協商，由甲方承擔上述費用的60%，計___元;乙方承擔上述費用的'40%，計___元;甲方在扣除自身損失費用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。
3、丁方需承擔甲方所需賠付費用的80%，承擔乙方所需賠付費用費用的75%，丁方照上述標準各自對甲乙雙方進行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。
4、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫(yī)藥費用發(fā)票等資料。
5、本協議履行完畢后，除本協議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協議預計，超出預計1萬元以內，由傷者自行負責，1萬元以上費用由傷者出具省級醫(yī)院證明(包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費用發(fā)票、傷殘鑒定報告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協議確定的賠付責任標準(即甲方60%、乙方40%)分擔賠付。
三、本協議自協議各方簽字蓋章之日起生效。
四、協議各方如在履行本協議中發(fā)生糾紛，可先協商，協商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。
五、本交通事故協議書范文共四頁，一式五份，協議各方各一份，______交警隊一份存檔備查。
調解協議書7
為促進家庭和諧，保持家庭和睦，防止家庭糾紛，為座落于袁灣24號和xx37號的'兩套房屋今后的分配歸屬問題，達成如下協議，以共同遵守：
1、袁灣24為現在居住用房，其土地使用權登記為,該房屋以后有任何變動均與夫婦及夫婦無關。
2、xx37號為現在居住用房，其土地使用登記,該房屋以后有任何變動均與夫婦及夫婦無關。
3、本協議所屬房屋，經協商一致，袁灣24號房屋歸使用、居住，其所有權歸所有，與無關;xx37號房屋歸使用、居住，其所有權歸xc所有，與無關。
4，父母已無任何經濟來源，也沒有能力替任何一方還清債務，各自的債務由自己歸還，與對方及父母無關。
5、本協議一式三份，見證方執(zhí)一份，自三方共同簽名之日起成立。
簽字：簽字：
見證人(簽字)：
年月日
調解協議書8
打架民事調解協議書
甲方：身份證號碼：__________________________
乙方：身份證號碼：__________________________
經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就在___________________打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣______________元.(大寫：______________)
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：(簽字) _年_月_日
乙方：(簽字) _年_月_日
見證人：年_月_日
調解協議書9
編號：(_)都新民調第號
當事人：姓名卞性別男民族漢年齡35職業(yè)或職務居民聯系方式單位或住址xx新區(qū)xx小區(qū)
姓名卞性別男民族漢年齡32職業(yè)或職務居民聯系方式單位或住址xx新區(qū)xx小區(qū)
糾紛簡要情況：卞與卞兩人合伙做生意，當時兩人商議好各出資100000元，開一間小的`休閑茶餐廳，在籌資的過程中，卞因實力不夠，自己只能拿出50000元，另50000元向徐暫借，由卞做擔保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，徐拿著借條找到卞，但對方托說沒錢還，徐于是找到擔保人卞，卞認為這錢是卞欠的，與他無關，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。
經調解，自愿達成如下協議：
1、20000元欠款分五期償還，最后一期結清利息;
2、王x與賭博惡習徹底劃清界限。
履行方式、時限
本協議一式叁份，當事人、人民調解委員會各持一份。當事人(簽名蓋章或按指印)人民調解員(簽名)當事人(簽名蓋章或按指印)記錄人(簽名)
(人民調解委員會印章) _年2月22日
調解協議書10
甲方：乙方：
年月日年月日
甲方：劉_，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。
乙方：王_，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。
乙方代理人：張_，女，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。系王_的母親。
趙_系乙方的公司領導，年月日時左右，甲方與趙_因工作原因產生矛盾，遂趙_帶領乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被__市公安局分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷�，F甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：
一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養(yǎng)人生活費、營養(yǎng)費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫十五萬元整(小寫150000元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【20__】20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的'索賠的最終和全部賠償數額。
二、本協議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。
三、雙方確認本協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。
四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方：乙方代理人：
年月日年月日
調解協議書11
交通事故死亡賠償協議書
甲方：
乙方：,,,,,_年5月7日17時00分，于駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至xx市xx區(qū)與國道交叉口西xx公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王搶救無效死亡�，F于(甲方)與王六名近親屬(乙方)就王死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書：
(一)甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁支付給了王哥哥王)。
(二)甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的`銀行帳號。帳號為：
(三)上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
(四)甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。
(五)甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
(六)本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
(七)本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
(八)本協議為一次性終結處理協議。
(九)本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
年月日
調解協議書12
醫(yī)療糾紛調解協議書
甲方：________醫(yī)院
乙方：___________
鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條協議相關數據如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規(guī)定的.款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________
日期：________日期：________
調解協議書13
醫(yī)療糾紛調解協議書
甲方(醫(yī)療機構)：__________;地址：________________
乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議�，F甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)
第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協議地點________。
甲方代表人(簽章)：________乙方代表人(簽章)：________
____年____月____日_____年____月____日
調解協議書14
協議書
甲方：高__，男，漢族，(戴__之配偶)__x
乙方：錢__，男，漢族，(袁__之配偶)身份證號：__
20__年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。
本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：乙方：
日期：日期
調解協議書15
現場治安調解協議書
編號:
當事人______________性別_____年齡_____身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________當事人______________性別_____年齡______身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________主要事實:
經調解,雙方自愿達成如下協議:
本協議自雙方簽字之時起生效,并當場履行,機關對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人(簽名):
當事人(簽名):
辦案民警:
年月日
(第一聯:存根;第二聯:送當事人;第三聯:送當事人)
調解協議書16
勞動仲裁調解協議
申請人：，男，漢族，19xx_年6月7日出生，住_省_縣_鎮(zhèn)_村號，系死者之子。
被申請人：_公司。
法定代表人：，職務：經理。
申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：
一、申請人親屬與被申請人存在勞動關系;
二、申請人與被申請人認為于_年7月3日在_省_市路_鎮(zhèn)_高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證其他親屬同意該協議書，否則由承擔責任。
本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：被申請人：
年月日年月日
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