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諒解協(xié)議書

時間:2024-05-21 17:34:31 協(xié)議書 我要投稿

諒解協(xié)議書

  在日新月異的現(xiàn)代社會中,協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài),簽訂協(xié)議可以保護當事人的合法權益。那么協(xié)議的格式,你掌握了嗎以下是小編整理的諒解協(xié)議書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

諒解協(xié)議書

諒解協(xié)議書1

  甲方(受害人):

  乙方(犯罪嫌疑人親屬):

  附本案犯罪嫌疑人身份信息如下:

  犯罪嫌疑人:

  某年某月,張某因協(xié)助朋友向甲方索債,過程中存在對甲方進行搶劫的嫌疑,現(xiàn)其已被刑事拘留。乙方是張某的兄長。事發(fā)后,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商一致,在平等、自愿的基礎上就甲方對張某的諒解事宜達成協(xié)議如下:

  一、乙方及張某對甲方深感歉意,向甲方賠禮道歉,請求甲方予以充分諒解。

  二、乙方自愿于本協(xié)議簽訂之日代張某一次性向甲方支付人民幣30000元(大寫:叁萬圓整)作為全部賠償及補償,用以彌補甲方所遭受的損失。

  三、甲方同意乙方通過銀行轉賬的.方式支付前述款項,甲方指定的收款賬號為:戶名:,帳號:,開戶行:。甲方收到賠款后應當出具收據(jù)給乙方。

  四、鑒于犯罪嫌疑人張某并無意參與犯罪行為,且事后有悔過意愿,對甲方深感歉疚。現(xiàn)乙方又自愿代替張某一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補償。甲方表示對張某的行為予以諒解,并自愿表示不再繼續(xù)追究其刑事責任及民事責任,甲方懇請辦案機關免除對張某的刑事處罰,對其從寬處理,給其一個改過自新的機會,以期早日回歸社會。

  五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,另一份交由辦案留存?zhèn)浒浮?/p>

  甲方(簽字):乙方(簽字):

  聯(lián)系電話:

  簽定日期:

諒解協(xié)議書2

  _____年__________日,__________駕駛_______________汽車發(fā)生交通事故,導致____________死亡。事發(fā)后,責任人__________及時撥打120對______就行救治,并向警方報案。__________對受害者的賠償事宜非常重視,隨即于______年______月______日預先支付給死者家賠償金____________元(大寫:______元),并積極促成其它民事賠償責任的進一步協(xié)商。

  事發(fā)后,__________積極賠償,并于______年______月______日,通過自愿協(xié)商,本著互諒互讓的原則,雙方達成了“交通事故民事賠償協(xié)議書”,__________賠付______家屬醫(yī)療費、喪葬費、死亡賠償金等各項經(jīng)濟損失,共計人民幣______元(大寫:____________)現(xiàn)在已經(jīng)履行。通過了解,我們得知肇事駕駛人員______________上有老、下有小,其是家庭的主要經(jīng)濟之柱,在經(jīng)濟情況并不寬裕的情況下,積極協(xié)商經(jīng)濟賠償,通過各種途徑籌措賠償款,F(xiàn)__________對交通事故民事賠償部分已經(jīng)賠償,并對其過失行為產(chǎn)生的.嚴重后果表示了懺悔,作為死者家屬,我們對周某某的過失行為也能夠諒解,因此請求有關司法機關在對其追究刑事責任時從輕或減輕處理。

此致

  ___________公安局

  ___________人民檢察院

  ___________人民法院

  諒解人:

  ___________(死者之父)

  ___________(死者之母)

  ______年______月______日

諒解協(xié)議書3

  一、區(qū)別:

  和解協(xié)議書一般是談賠償?shù)膯栴},諒解書是對行為的諒解,性質(zhì)不一樣。

  和解協(xié)議書是雙方簽訂的協(xié)議,調(diào)解是法院出具的,可以申請強制執(zhí)行。

  二、刑事和解的法律規(guī)定有哪些:

  《刑事訴訟法》

  第二百七十七條 下列公訴案件,犯罪嫌疑人、被告人真誠悔罪,通過向被害人賠償損失、賠禮道歉等方式獲得被害人諒解,被害人自愿和解的,雙方當事人可以和解:

  (一)因民間糾紛引起,涉嫌刑法分則第四章、第五章規(guī)定的犯罪案件,可能判處三年有期徒刑以下刑罰的;

  (二)除瀆職犯罪以外的可能判處七年有期徒刑以下刑罰的過失犯罪案件。

  犯罪嫌疑人、被告人在五年以內(nèi)曾經(jīng)故意犯罪的,不適用本章規(guī)定的.程序。

  第二百七十八條 雙方當事人和解的,公安機關、人民檢察院、人民法院應當聽取當事人和其他有關人員的意見,對和解的自愿性、合法性進行審查,并主持制作和解協(xié)議書。

  第二百七十九條對于達成和解協(xié)議的案件,公安機關可以向人民檢察院提出從寬處理的建議。人民檢察院可以向人民法院提出從寬處罰的建議;對于犯罪情節(jié)輕微,不需要判處刑罰的,可以作出不起訴的決定。人民法院可以依法對被告人從寬處罰。

  《刑事訴訟規(guī)則》

  第一百四十四條 犯罪嫌疑人涉嫌的罪行較輕,且沒有其他重大犯罪嫌疑,具有以下情形之一的,可以作出不批準逮捕的決定或者不予逮捕:

  (一)屬于預備犯、中止犯,或者防衛(wèi)過當、避險過當?shù)?

  (二)主觀惡性較小的初犯,共同犯罪中的從犯、脅從犯,犯罪后自首、有立功表現(xiàn)或者積極退贓、賠償損失、確有悔罪表現(xiàn)的;

  (三)過失犯罪的犯罪嫌疑人,犯罪后有悔罪表現(xiàn),有效控制損失或者積極賠償損失的;

  (四)犯罪嫌疑人與被害人雙方根據(jù)刑事訴訟法的有關規(guī)定達成和解協(xié)議,經(jīng)審查,認為和解系自愿、合法且已經(jīng)履行或者提供擔保的;

  (五)犯罪嫌疑人系已滿十四周歲未滿十八周歲的未成年人或者在校學生,本人有悔罪表現(xiàn),其家庭、學校或者所在社區(qū)、居民委員會、村民委員會具備監(jiān)護、幫教條件的;

  (六)年滿七十五周歲以上的老年人。

  第五百一十條 下列公訴案件,雙方當事人可以和解:

  (一)因民間糾紛引起,涉嫌刑法分則第四章、第五章規(guī)定的犯罪案件,可能判處三年有期徒刑以下刑罰的;

  (二)除瀆職犯罪以外的可能判處七年有期徒刑以下刑罰的過失犯罪案件。

  上述公訴案件應當同時符合下列條件:

  (一)犯罪嫌疑人真誠悔罪,向被害人賠償損失、賠禮道歉等;

  (二)被害人明確表示對犯罪嫌疑人予以諒解;

  (三)雙方當事人自愿和解,符合有關法律規(guī)定;

  (四)屬于侵害特定被害人的故意犯罪或者有直接被害人的過失犯罪;

  (五)案件事實清楚,證據(jù)確實、充分。

  犯罪嫌疑人在五年以內(nèi)曾經(jīng)故意犯罪的,不適用本節(jié)規(guī)定的程序。

  犯罪嫌疑人在犯刑事訴訟法第二百七十七條第一款規(guī)定的犯罪前五年內(nèi)曾故意犯罪,無論該故意犯罪是否已經(jīng)追究,均應當認定為前款規(guī)定的五年以內(nèi)曾經(jīng)故意犯罪。

諒解協(xié)議書4

  甲方:

  身份證號碼:

  甲方車輛駕駛員:

  身份證號碼:

  甲方車輛乘員:

  身份證號碼:

  乙方:

  身份證號碼:

  __年__月__日__分許,乙方駕駛車輛在雙鴨山市尖山區(qū)東平行路雙鴨山煤碳總醫(yī)院后門處與甲方車輛駕駛員駕駛甲方所有的.車輛相撞,造成兩車受損,甲方車輛駕駛員和甲方車輛乘員羅鋒云、乙方車輛駕駛員受傷的交通事故,F(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,就此次交通事故有關責任承擔和賠償事宜達成協(xié)議如下:

  一、乙方承擔此次交通事故全部責任;

  二、乙方承擔自身醫(yī)療費、誤工費、交通費和乙方駕駛車輛有關維修材料費、工時費、施救費等相關費用;乙方承擔甲方駕駛車輛有關維修材料費、工時費、施救費等相關費用;

  三、乙方承擔甲方車輛駕駛員及甲方車輛乘員羅鋒云醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、伙食補助費;

  四、除本協(xié)議第二款和第三款賠償費用之外,乙方一次性補償甲方因此次交通事故造成的車輛損壞折舊費人民幣:¥80,000.00元(大寫:捌萬圓)整,乙方于本協(xié)議簽訂之時向甲方一次性全額支付車輛損壞折舊費用;

  五、本協(xié)議自甲、乙雙方及甲方車輛駕駛員、甲方車輛乘員簽字之日起立即生效,本協(xié)議生效后甲方及甲方車輛駕駛員、甲方車輛乘員不再以其它訴求向乙方提出其它主張。

  六、本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方及甲方車輛駕駛員、甲方車輛乘員各執(zhí)一份。

  甲方(簽字):

  甲方車輛駕駛員(簽字):

  甲方車輛乘員(簽字):

  乙方(簽字):

  簽字日期:__年__月__日

諒解協(xié)議書5

  甲方:____________

  乙方:____________

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的有關賠償問題自愿達成協(xié)議如下:

  一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用,其中乙方支付給甲方______元整。

  二、以上款項于本協(xié)議簽署之日通過現(xiàn)金一次性支付給甲方,甲方收款后為乙方出具收條、簽署承諾書,承諾案結事了,甲方再不糾纏打擾乙方。

  三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意,甲方對乙方也表示諒解,在收到上述款項后,甲方承諾放棄追究乙方的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。由于事發(fā)后乙方積極進行經(jīng)濟賠償且雙方并無深刻矛盾,甲方也愿意向司法機關提出建議,懇請司法機關免予追究乙方的刑事、民事、行政責任,給予乙方一個改過自新的'機會,今后甲方的醫(yī)療、生活、工作等一切問題與乙方再無關聯(lián),雙方脫離本案關系。

  四、本協(xié)議一式______份,甲乙各方以及辦案司法機關各執(zhí)一份,由雙方簽字按指印后即生效。

  甲方(當事人):____________

  乙方(當事人):____________

  ______年______月______日

諒解協(xié)議書6

  答辯人:_________________住址:_________________聯(lián)系方式:_________________法定代表人:_________________因_____________訴我單位_____________一案,提出答辯意見如下:_____________綜上所述,答辯人認為,被答辯人的起訴缺乏事實和法律依據(jù),請求法院依法駁回其訴訟請求。

  此致___________人民法院

  答辯人:______________年_____月_____日

  附:答辯書副本__________份。證據(jù)材料______份。

  人民法院應訴通知書

  (_______________)______字第______號

  _______________:_________________

  本院受理_______________訴你_______________一案,現(xiàn)隨文發(fā)送自訴狀副本一份,并將有關應訴事項通知如下:

  一、在訴訟過程中,當事人必須依法行使訴訟權利,履行訴訟義務,遵守訴訟秩序。

  二、在收到自訴狀副本后日內(nèi),將申請出庭的`證人名單和當庭宣讀、出示的證據(jù)復印件、照片連同提出的答辯狀(正本一份,副本______份),一并遞交本院______庭。

  三、你可以委托辯護人,并將由委托人簽名或者蓋章的辯護委托書遞交本院。

  __________年__________月__________日

諒解協(xié)議書7

  甲方:_____

  乙方:_____

  x年x月,xx因協(xié)助朋友向甲方索債,過程中存在對甲方進行搶劫的嫌疑,現(xiàn)其已被刑事拘留。乙方是xx的兄長。事發(fā)后,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商一致,在平等、自愿的基礎上就甲方對xx的諒解事宜達成協(xié)議如下:_____

  一、乙方及xx對甲方深感歉意,向甲方賠禮道歉,請求甲方予以充分諒解。

  二、乙方自愿于本協(xié)議簽訂之日代xx一次性向甲方支付人民幣30000元(大寫:_____叁萬圓整)作為全部賠償及補償,用以彌補甲方所遭受的損失。

  三、甲方同意乙方通過銀行轉賬的'方式支付前述款項,甲方指定的收款賬號為:_____ 甲方收到賠款后應當出具收據(jù)給乙方。

  四、鑒于犯罪嫌疑人xx并無意參與犯罪行為,且事后有悔過意愿,對甲方深感歉疚,F(xiàn)乙方又自愿代替xx一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補償。甲方表示對xx的行為予以諒解,并自愿表示不再繼續(xù)追究其刑事責任及民事責任,甲方懇請辦案機關免除對xx的刑事處罰,對其從寬處理,給其一個改過自新的機會,以期早日回歸社會。

  五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,另一份交由辦案留存?zhèn)浒浮?/p>

  甲方(簽字):_____

  乙方(簽字):_____

  日期:_____

諒解協(xié)議書8

  甲方(受害方或代理人):

  乙方(傷害方):

  經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的有關賠償問題自愿達成如下協(xié)議:

  一、乙方賠償甲方安葬的費用,(其中甲方自愿付安葬費______________元)。

  二、以上款項雙方簽署本協(xié)議后由乙方自行結算所有安葬相關費用。

  三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意,乙方對甲方做出誠懇道歉。

  四、甲方對乙方表示諒解,在履行上述協(xié)議后,甲方放棄追究乙方傷害行為的'一切法律責任,雙方所有問題一次性解決完畢。

  五、甲方同意向相關司法機關提出建議,懇請司法機關免予追究乙方故意傷害的刑事責任,給乙方一個改過自新的機會。

  六、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各一份,并送相關辦案司法機關各一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。

  甲方(受害方或代理人):_______

  乙方(傷害方):_______

  _______年_______月_______日

諒解協(xié)議書9

  甲方:

  乙方:

  雙方于________年____月____日雙方發(fā)生糾紛沖突現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致,達成如下協(xié)議:

  一、雙方互相抱歉(或有錯方向無錯方抱歉),并取得一致諒解。

  二、____方給予____方經(jīng)濟損失或人身損害賠償________元。

  三、經(jīng)濟損失一次結清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清,或在________時間內(nèi)因舊傷復發(fā)引起的費用由____方承當)

  四、其他需要約定的事項。

  五、本協(xié)議生效條件。

  六、本協(xié)議份數(shù)雙方各____份,見證人____份。

  甲方:

  乙方:

  日期:

諒解協(xié)議書10

  甲方:

  乙方:

  兩學生于________年____月____日在本班教室進行摔跤玩鬧時,不幸造成右腳脛、腓骨骨折及踝關節(jié)滑脫移位,F(xiàn)經(jīng)縣骨傷醫(yī)院半年來醫(yī)治基本痊愈,合計醫(yī)治費用________元。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:

  1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,各自應承當一半責任;

  2、再由監(jiān)護人補償家醫(yī)藥費_________元人民幣,加之前補償__________元合計補償人民幣__________元;

  3、此解決為這次意外傷害事故最終解決,家屬不再從任何渠道要求其它補賠償,右腳今后功能完全恢復由監(jiān)護人監(jiān)護催促,家屬不再承當任何責任。

  甲方:

  乙方:

  日期:

諒解協(xié)議書11

  甲方:___,男,漢族,(___之配偶)身份證:__________

  乙方:___,男,漢族,(___之配偶)身份證:__________

  20__年____月____號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

  二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;

  甲方和乙方表示互相原諒對方;

  三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

  甲方:________乙方:________

  ____年____月____日____年____月____日

諒解協(xié)議書12

  甲方:

  乙方:

  20xx年3月xx日xx與甲方因瑣事發(fā)生沖突,甲方受到傷害,經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷,現(xiàn)xx被拘留在汶上縣看守所,乙方系xx配偶。事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:

  一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣__元,此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的`賠償,包括但不限于:醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費、殘疾賠償金等。

  二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡浴⒔K結性賠償協(xié)議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向xx或乙方提出任何賠償要求。

  三、甲方簽訂本協(xié)議時,應同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對xx不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關。乙方應同時向甲方支付上述賠償款項,甲方應簽署收條給乙方。

  四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。

  五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交公安機關一份。

  甲方:

  乙方:

  20xx年xx月xx日

諒解協(xié)議書13

  甲方:(傷者) 身份證號碼:

  甲方監(jiān)護人代理人: 身份證號碼:

  乙方: 身份證號碼:

  乙方監(jiān)護人代理人: 身份證號碼:

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的有關賠償問題自愿達成協(xié)議如下:

  一、 乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用,其中乙方支付給甲方 元整。

  二、 以上款項于本協(xié)議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方,甲方收款后為乙方出具收條。

  三、 乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意,甲方對乙方也表示諒解,

  在收到上述款項后,甲方承諾放棄追究乙方 的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。由于事發(fā)后乙方積極進行經(jīng)濟賠償并多次到醫(yī)院看望受傷者,且乙方年齡還小,甲方也愿意向司法機關提出建議,懇請司法機關免予追究乙方 的'刑事、民事、行政責任,給乙方一個改過自新的機會,今后甲方的醫(yī)療、生活、工作等一切問題與乙方再無關聯(lián),雙方脫離本案關系。

  四、 本協(xié)議一式 份,甲乙各方以及辦案司法機關各執(zhí)一份,由雙方簽字按指印后即生效。

  甲方(當事人): 甲方監(jiān)護人代理人:

  乙方(當事人): 乙方監(jiān)護人代理人:

  年 月 日

諒解協(xié)議書14

  甲方:

  乙方:身份證號:

  茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,以期共同遵守。

  一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜,甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實存在一定問題,并給乙方造成了不良影響,甲方對此向乙方表示歉意。

  二、因校區(qū)搬遷,用工崗位進行調(diào)整,因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方,并與乙方解除勞動關系。

  三、補償辦法

  1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況,甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限,每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資),一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金。

  乙方于_____年_____月進入甲方工作,工作年限為_____年_____月,最近一月工資額為_____元整。因此,甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟補償金人民幣_____元(大寫:______整)。

  甲方支付乙方之補償費用,已經(jīng)充分考慮了乙方的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關懷,而做出的一次性補償。

  2、其他:___________________________________

  四、本協(xié)議書簽訂后,乙方須在三日內(nèi)向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴,并向甲方提供撤回投訴申請的`相應證明文書,甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內(nèi)支付一次性補償費用。

  五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補償費用,乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務。

  六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

  七、甲乙雙方約定,雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項,甲方應按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權的代理人交付上述約定款項,乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。

  八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

  九、本協(xié)議一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。

  甲方: 乙方:

  _____年__月__日 _____年__月__日

諒解協(xié)議書15

  甲 方:______________,男,_________歲,__________________村人。

  乙 方:______________,男,_________歲,__________________學校,學員(原籍紅花鄉(xiāng)______村)。

  交通事故基本事實及雙方責任:_____

  _____年_____月_____日 _____時_____分,甲方_____駕駛______拖拉機與乙方_____的___兩輪摩托車在紅花鄉(xiāng)房溜村北 00M路段發(fā)生相撞導致交通事故,造成乙方秦______受傷,摩托車損害。經(jīng)臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第_____號《交通事故認定書》認定:_____雙方負同等責任。

  經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:_____

  一、 甲方___自愿賠償給乙方秦______各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經(jīng)支付的7000元)。

  二、 第一項的'損失賠償包括車輛損失賠償。

  三、 本協(xié)議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

  四、 本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

  五、 本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

  六、 本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

  協(xié)議人:_____

  甲方:_____

  _____年_____月_____日

  乙方:_____

  _____年_____月_____日

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