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護理文書管理制度
現(xiàn)如今,我們可以接觸到制度的地方越來越多,制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢?以下是小編收集整理的護理文書管理制度,僅供參考,歡迎大家閱讀。
護理文書管理制度1
護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護理質(zhì)量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情,運用醫(yī)學理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫(yī)療、護理提供依據(jù)。為了提高我院護理文書質(zhì)量,做如下規(guī)定:
一、要求
1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實施細則的'基本要求進行書寫。
2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。
3、各種記錄規(guī)格項目符合護理文書書寫檢查內(nèi)容及評價標準。
4、記錄內(nèi)容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫。
5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的法律依據(jù)。
6、對于護理觀察病情描述時,應突出重點,簡明扼要,使用醫(yī)學術(shù)語,各項記錄內(nèi)容與記錄時間相互對應,能客觀地反映病情變化,護理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護理效果等。
7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以說明。
8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。
二、檢查方法
1、要求各科護士長或質(zhì)控小組成員,對本科室護理病歷進行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。
2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋病區(qū)護士長,并做好記錄,提出改進措施。
3、每月院護理文書質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評價及反饋措施。
護理文書管理制度2
一、按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進行護理文書書寫及管理。
二、護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑本、病室交班報告本、護理記錄單、危重病人護理記錄單及手術(shù)護理記錄單等,均按本院護理部編寫的`護理文件書寫格式要求填寫。
三、護理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成,實習、進修、試用期護士書寫后應有帶教老師簽字。
四、護理文件書寫要求:字跡端正、清晰、無錯別字、眉欄填齊、頁面整潔。合格率達95%以上。
五、各種醫(yī)療護理記錄表格要定點存放,及時補充;病歷中各種表格應按順序排列整齊,不得任意撕毀、涂改或丟失,病歷用后必須歸還原處。
六、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄等應連同病歷隨病人出院或死亡后,按規(guī)定排列,及時送病案室保管。醫(yī)囑本的保存期限一般不少于二年,病區(qū)交班本一般不少于三年,以備查閱。
七、因搶救危重患者未能及時書寫護理病歷,當班護理人員應在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并注明時間,執(zhí)行各項治療時間應記錄到時分。
八、病人不得自行攜帶病歷出科室,外出會診或轉(zhuǎn)院時攜帶病歷摘要。
九、護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋,促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。
護理文書管理制度3
一、護理文書包括體溫單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、住院首次護理記錄單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、護理風險評估單等。
二、護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
三、護理文書書寫應做到文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確,使用醫(yī)學術(shù)語。
四、護理文書應當具有法定資格的`護理人員按規(guī)范書寫,學生書寫的文書應當由老師審閱、修改并簽名。
五、高年護士有審核、修改低年護士書寫的護理文書的責任。修改時應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原紀錄清晰、可辨。
六、搶救記錄應當在搶救6小時內(nèi),由相關(guān)護士據(jù)實補齊,并加以注明。
七、手術(shù)護理記錄應當在手術(shù)結(jié)束之后及時完成,按規(guī)范要求填寫,并放入病歷夾中。
八、護理文書應當在病人出院時歸入醫(yī)院病例中,交病案室保存。
九、制定并落實護理文書檢查考核標準及獎懲細則。
十、護理文書質(zhì)控組每月對護理文書進行抽查,并按分數(shù)評出甲、乙、丙、三等,丙級病歷的書寫者在評先、晉升等方面實行一票否決,并與績效考評掛鉤。
護理文書管理制度4
1、各項護理文件按規(guī)定及時、準確、真實書寫,并妥善保存1年,測溫本保存3個月,以備查閱。
2、護理文件由病房護士長和值班護士負責管理。
3、病區(qū)護理文件擺放有序,病歷中心各種表格均應排列整齊,不得撕毀、涂改或丟失,用后歸還原處。
4、病人不得自行攜帶病歷出科室,出院或死亡后病歷按規(guī)定順序排列,由病案室保存。
5、護士長應每日檢查交班本,每周檢查各種護理記錄書寫質(zhì)量。
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