病歷管理制度（通用24篇）
在現(xiàn)實社會中，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，下面是小編收集整理的病歷管理制度，希望能夠幫助到大家。
病歷管理制度 1
一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。
二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經(jīng)醫(yī)務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當�；颊叱鲈汉螅刹^(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統(tǒng)一保存及管理。
六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機構(gòu)。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復印、復制，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。
七、衛(wèi)生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。復印復制的.病歷提供，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。
病歷管理制度 2
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
�。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的'有關資料。
�。ㄈ┮髲陀≌咝璩鼍哂行ёC件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。
�。ㄋ模⿵陀』蛘邚椭撇v資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
�。ㄎ澹﹪澜魏稳送扛摹卧�、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱。
�。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
�。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。
�。ò耍┎“甘沂芾韽陀』蛘邚椭撇v資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。
病歷管理制度 3
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照相關法律法規(guī)予以保密。
7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內(nèi)歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的'，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務科核準，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續(xù)后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關離院手續(xù)。
五、病歷復制管理
醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料進行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權(quán)委托書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
7、醫(yī)院可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
�。�1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。
�。�4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。
10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封。
2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。
3、醫(yī)務科負責封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。
5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負全面責任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責。
八、法律責任
出現(xiàn)下列情況者，當事人承擔全部法律責任：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
病歷管理制度 4
第一章 總則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷，下同)應用管理，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。
第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。
第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。
地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。
第二章 電子病歷的基本要求
第六條 醫(yī)療機構(gòu)應用電子病歷應當具備以下條件:
(一)具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作;
(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程;
(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;
(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;
(五)其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。
第七條 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。
第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應當符合相關行業(yè)標準和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。
第九條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權(quán)限。
操作人員對本人身份標識的使用負責。
第十條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。
第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當采用權(quán)威可靠時間源。
第三章 電子病歷的書寫與存儲
第十二條 醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。
門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。
住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。
第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確�；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的'真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。
第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。
第十五條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。
第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。
上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。
第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)應當按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。
電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。
第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
第四章 電子病歷的使用
第二十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。
呈現(xiàn)的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。
第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應當為申請人提供電子病歷的復制服務。
醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。
復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。
第二十二條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。
第五章 電子病歷的封存
第二十三條 依法需要封存電子病歷時，應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。
封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。
第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:
(一)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;
(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改;
(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;
(四)其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。
第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。
電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。
第六章 附則
第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。
“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。
第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務人員，維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。
第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)，對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細則。
第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止。
第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。
病歷管理制度 5
�。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯�72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務科及時辦理。
�。ǘ┗颊叩淖≡翰v應由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼。
�。ㄈ┳≡翰v因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。
�。ㄋ模┎^(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的'病歷資料視為無效。
（五）因醫(yī)療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（六）嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。
�。ㄆ撸┎v封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。
病歷管理制度 6
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的'管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結(jié)、手術記錄、術后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血
前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度 7
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質(zhì)量管理，組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士，負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求，應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的'檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開。
病歷管理制度 8
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的'治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(20xx版)，病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
病歷管理制度 9
一、醫(yī)院應受理下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險機構(gòu)；
4、公安、司法機關；
二、受理復印或復制病歷資料申請時，申請人應按如下要求提供有關證明
材料：
1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。
5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的.法定證明材料；患者死亡，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫(yī)務科進行審核。
三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復印或復制的，由該病區(qū)醫(yī)務人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。
四、病歷復印、復制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印、復制，復印、復制時病案室工作人員應在場監(jiān)督。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對復印材料進行審核并蓋章。
五、復印或復制病歷，醫(yī)務科、病案室均需登記備案。
病歷管理制度 10
i.日常管理
�。╥）負責全院病案的集中管理。
�。↖I）所有出院病歷應在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回。
�。�3） 負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。
�。�4）計算機團隊和病歷管理員應每月執(zhí)行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。
II.病歷的儲存和供應
1.負責臨床、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。
2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務部批準的.外轉(zhuǎn)接收。
3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
4. 檢查病案書寫質(zhì)量，促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。
5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。
病歷管理制度 11
�。↖）出院（死亡）72小時后的所有病歷應恢復到病歷室。復印病案的`相關資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務部門及時處理。
�。�2）患者的住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收到檢測結(jié)果（檢測報告）后24小時內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)學影像檢查資料及其他檢查結(jié)果。退回病案室的病案結(jié)果檢查表，由病案室給予補助。
（3） 因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應當指定專人負責攜帶和保管。病人轉(zhuǎn)移時，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬。病人轉(zhuǎn)移時，病房應當指定專人負責保管醫(yī)療記錄不得出借。
（4） 病房醫(yī)務人員應當嚴格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實施醫(yī)療活動的名醫(yī)務人員和醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無效。
�。�5）醫(yī)療、科研、教學，醫(yī)院醫(yī)務人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰。
（6）我院醫(yī)務人員嚴禁幫助患者違反規(guī)章制度復制或復制病歷相關資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，不良后果自負。
（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：
病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。
病歷管理制度 12
一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。
二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的`日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護士長進行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。
病歷管理制度 13
一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷�？浦魅螒匾暡v質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。
四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的'相關證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷管理制度 14
一、目的
病歷是臨床實踐的原始記錄，是現(xiàn)代醫(yī)學的法定文件，是醫(yī)療教學科研的基本資料，是衡量醫(yī)院管理水平，考察醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的主要指標，而病歷書寫又是臨床醫(yī)師必須掌握的一項基本功，為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平、病歷書寫水平，確保醫(yī)療安全，促進醫(yī)療教學、科研工作的`全面發(fā)展，特制定病歷書寫考核辦法。
二、原則
結(jié)合我院管理體制，嚴格標準，嚴格要求，嚴格考核，建立院科兩級考核系統(tǒng)，直接與科室、個人獎金掛鉤，并作為外出學習、進修、職稱升降和提拔使用的參考依據(jù)。
三、考核標準
住院病歷以山西省衛(wèi)生廳出版的《病歷書寫規(guī)范》為考核標準。
四、考核范圍
凡我院現(xiàn)行使用的住院病歷、門診病歷、急診科觀察室病歷及各種檢查單(申請單、報告單及處方)均在考核之列。
五、考核辦法
1、按三級醫(yī)師負責制的要求，做到層層參與，逐級負責，人人有責，在病歷考核的內(nèi)容中重點是書寫及時、準確、連續(xù)和規(guī)范，要注重對醫(yī)療技術投入情況及疾病演變情況的記錄。
2、結(jié)合目前我院病歷書寫質(zhì)量現(xiàn)狀，為加快病歷書寫水平的提高，規(guī)定各科甲級病歷必須達到90％以上，如低于此標準，每出現(xiàn)一份乙級病歷扣科室人均2分，如乙級病歷每月積累6分以上，停發(fā)個人獎金，限期提高，按見習醫(yī)師使用。
3、丙級病歷一律不得歸檔，必須責令經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)重整再行評級。
4、門診病歷要求重點扼要，項目齊全，字跡清楚，并根據(jù)初復診病歷要求認真書寫。如有缺失，按規(guī)定逐條對照扣除相應的分值。
5、急診觀察病歷要求按所設項目填寫，如有重要缺項及未按時記載，明顯漏記或因病情變化急救措施等未記扣科人均2分。
6、各種檢查單、報告單、申請單、回報單及處方要求字跡清楚，中、外文使用規(guī)范，無涂改、無缺項、簽全名，如不符合要求一次扣科人均2分，同時扣個人10元。
7、各種病歷中，涉及護理人員填注和書寫部分，由各科護士長負責，由此影響病歷質(zhì)量的，按護理部考核方法扣分。
病歷管理制度 15
一、日常管理
（一）負責集中管理全院病案。
�。ǘ┓渤鲈翰“�，應于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。
�。ㄈ┴撠煶鲈翰∪瞬“傅恼�、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
�。ㄋ模┯嬎銠C組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。
二、病案保管與供應
1、負責臨床、教學和科研以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作。
2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。
4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。
5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。
6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的`資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。
10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。
12、院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復印時，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關資料，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復印病歷。
15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。
病歷管理制度 16
為切實維護患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2009年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院的工作實際，進一步規(guī)范和強化我院住院病歷復印的管理。
一、住院病歷復印時間:
根據(jù)我院工作實際情況，我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理條例》辦理)。
二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。
三、病歷復印合法人員:根據(jù)相關法規(guī)，以下三種人員為病歷復印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權(quán)復印患者的病歷。
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近親屬或其代理人;
3、保險機構(gòu)委派工作人員。
四、復印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關證明材料:
1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明，申請人是死亡患者近親屬的'法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;
5、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
五、病歷復印的內(nèi)容:
醫(yī)療機構(gòu)只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)。醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫(yī)務科備案并辦理相關手續(xù)，由醫(yī)務科開具證明到病案室進行查閱或復印。
七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。
八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫(yī)務科聯(lián)系，按照《條例》規(guī)定辦理。
九、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。
十、按照規(guī)定病歷復印需收取一定的費用。
病歷管理制度 17
一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。
四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流經(jīng)過程中，應嚴格簽收制度。
六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。
七、病歷借閱
1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫(yī)務人員（包含處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。
4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。
八、病歷復�。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給）
1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理：
（1）病員本人或其代理人。
（2）死亡病員近親屬或其代理人。
（3）保險機構(gòu)。
2、受理申請時，申請人按照要求應供給有關證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應當供給其有效身份證明。
（2）申請人為病員代理人的，應當供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應當供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的.法定證明材料。
�。�5）申請人為保險機構(gòu)的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復印件。
病歷管理制度 18
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。
2、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學需要外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。
4、再次入院的'病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經(jīng)醫(yī)務科批準，并辦理有關手續(xù)。
6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務科審批方可借閱。實習、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。
8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復印的病歷資料。
9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫(yī)務科審核公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規(guī)定辦理復印手續(xù)。
11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關的商業(yè)行為。
12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
病歷管理制度 19
第一條為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。
第五條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機構(gòu)應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應當收回。
第九條醫(yī)療機構(gòu)應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
�。ㄈ┍ｋU機構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機構(gòu)應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求供給有關證明材料：
�。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说�，應當供給其有效身份證明；
�。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说�，應當供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
�。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬的，應當供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
�。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；
�。ㄎ澹┥暾埲藶楸ｋU機構(gòu)的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的`有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機構(gòu)能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給。
第十七條醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情景下復印或者復制。
復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機構(gòu)復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷能夠是復印件。
病歷管理制度 20
一、基本要求
（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
（二）醫(yī)師應當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
�。ㄈ┎v書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
�。ㄋ模┎v書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
�。ㄎ澹┦謱懙牟v文書出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務人員應在規(guī)定時限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷資料。
（六）病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應醫(yī)務人員簽字。實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
�。ㄆ撸┎v書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
�。ò耍⿲π枞〉没颊邥嫱夥娇蛇M行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫的基本要求
（一）要簡明扼要�；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
�。ǘ╅g隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。
�。ㄈ┟看卧\察，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
�。ㄋ模╅T（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
�。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
�。┱埱笏茣\，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
�。ㄆ撸┍谎埖臅\醫(yī)師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
�。ò耍╅T（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
�。ň牛╅T（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應當負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的`基本要求
�。ㄒ唬┳≡横t(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
�。ǘ⿻鴮憰r力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應當即刻檢查填寫。
�。ㄈ┳≡横t(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字。
（四）若病房設有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
�。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞攲懺俅稳朐翰v。
�。┗颊呷朐汉�，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
�。ò耍┛苾�(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
�。ň牛┦中g患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結(jié)，均應當詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。
�。ㄊ┓惨平换颊呔栌山话噌t(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
�。ㄊ唬┓矝Q定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ└鞣N檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
�。ㄊ┏鲈嚎偨Y(jié)和死亡記錄應當在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應當建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。
病歷管理制度 21
為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：
�。ㄒ唬┗疽笈R床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段，需要根據(jù)其職責范圍，完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質(zhì)量要求。
1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率>95%。
2、病歷管理職責范圍：
（1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。
�。�2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。
�。�3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負責的.出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。
2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。
3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務科核實備案。
4、醫(yī)務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。
5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進行評估。
（三）處罰細則：
凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：
1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級;同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
3、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內(nèi)的病歷數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
4、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
5、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。
病歷管理制度 22
(一)病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
(三)病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯別字時，應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。
(四)病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。
(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。
(六)上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的'，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。
(九)對按照有關規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等)，應當由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署各種知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。
(十二)所有住院病人應有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢�；瀳蟾鎲蔚挠疑辖菓獦嗣鳈z查項目名稱，正常結(jié)果用藍黑墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經(jīng)管醫(yī)師應及時檢查回收，不允許缺失。
(十三)對各種法定傳染病，按規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等，均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。
(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。
(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。
(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm，采用書頁式裝訂。
(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數(shù)字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。
病歷管理制度 23
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病案質(zhì)量管理機構(gòu)，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開展工作。
四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。
2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關人員組成。每月對門診病案、手術病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進行量化管理。
3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負責歸檔病案的檢查。
4. 四級質(zhì)量管理機構(gòu)由業(yè)務總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱醫(yī)療、護理、技術人員和主要業(yè)務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進行一次評估。
�。ǘ┴瀼芈鋵嵭l(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓，新調(diào)任醫(yī)生和進修醫(yī)生。
�。�3）.加強手術病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術前談話、術前總結(jié)、手術記錄和術后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞�。手術記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)師是進修醫(yī)師，則應由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。
2. 患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內(nèi)完成。如搶救未及時完成，相關醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄。
3. 新入院患者應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。
4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應在病程記錄中記錄相關數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的`病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學數(shù)據(jù)或病理學數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應邀請醫(yī)院相關科室醫(yī)生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。
（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。
�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時，醫(yī)務人員應陪同或病案室專人復印。
�。┙⒃u估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進行處罰。
病歷管理制度 24
為提高我院醫(yī)師的病歷書寫水平，確保病歷質(zhì)量，更加高效的.完善各項工作，做如下規(guī)定：
一、出院病歷無科主任簽名，每一份病歷（以下簡稱每份）扣科主任或組長30元，經(jīng)治醫(yī)師15元。
二、主訴與入院第一診斷不符合，每份扣經(jīng)治醫(yī)師10元。
三、首次病程記錄中，缺乏同主要疾病的鑒別診斷，每份扣經(jīng)治醫(yī)師5元。病程記錄完成不及時扣10元。
四、上級醫(yī)師查房后，超過72小時，主管醫(yī)師未寫查房記錄每份扣10元。
五、手術記錄未在術后24小時內(nèi)書寫完成，扣手術醫(yī)師或第一助手10元；手術后首次病程記錄未在手術后及時完成，扣手術醫(yī)師或第一助手10元。
六、死亡病人7天內(nèi)無死亡病例討論結(jié)果記錄，每份扣科主任50元，經(jīng)治醫(yī)師25元。
七、檢驗單粘貼無序或未標陰性或陽性結(jié)果，每份扣經(jīng)治醫(yī)師5元。
八、出院其他診斷漏項，每漏一項，扣經(jīng)治醫(yī)師5元。
九、出院病歷中，無手術同意書、麻醉同意書、手術記錄、麻醉記錄、手術護理記錄、麻醉或護理訪視記錄，每項分別扣相關科室的當事人和科主任各20元。
十、病人入院3天以上，未完善輔助檢查，每份扣經(jīng)治醫(yī)師10元。
十一、出院病歷中有臨時CT報告單，每張扣經(jīng)治醫(yī)師科主任各10元。
十二、出院病歷中，凡病人出現(xiàn)兩個以上姓名者，扣經(jīng)治醫(yī)師和醫(yī)療組長各10元。
十三、住院病歷的首次病程記錄未在病人入院8小時內(nèi)完成，每份扣經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師10元。
十四、入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄未在病人入院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入出院記錄未在病人出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄未在病人死亡后24小時內(nèi)完成，每份扣經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師10元。
十五、輔檢報告單中遺漏重要項目，如姓名、年齡科室、床位及檢查部位、每項扣相關科室當事人及科主任各5元。
十六、當月的出院病歷需在下月10日前交到病案室，超過三天的，從第四天算起，基礎價每份10元，每多一天在原基礎上加10元。
十六、每周由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過醫(yī)務科組織全院病案質(zhì)量管理委員會（各科室?guī)ь^人）成員，進行一次檢查、評估，對病案書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人給予獎勵，并通報全院給予表揚。
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