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三級醫(yī)院管理制度

時(shí)間:2023-05-06 16:24:57 制度 我要投稿
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三級醫(yī)院管理制度

  隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步,制度在生活中的使用越來越廣泛,制度是維護(hù)公平、公正的有效手段,是我們做事的底線要求。擬起制度來就毫無頭緒?下面是小編收集整理的三級醫(yī)院管理制度,僅供參考,大家一起來看看吧。

三級醫(yī)院管理制度

三級醫(yī)院管理制度1

  高值醫(yī)用耗材一般是指屬于?剖褂谩⒅苯幼饔糜谌梭w的、對安全性有嚴(yán)格要求、且價(jià)值相對較高的醫(yī)用耗材。為規(guī)范我院醫(yī)用高值耗材采購、驗(yàn)收、登記、使用等行為,提高采購資金效益和采購工作的透明度,保證醫(yī)用耗材的質(zhì)量及使用,保證病人的合法權(quán)益,維護(hù)患者知情權(quán),以最大限度保證合理收費(fèi),合理診治,根據(jù)有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際情況,制定本制度:

  一、采購

 。ㄒ唬┻x擇正規(guī)資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)和銷售企業(yè)

  1、生產(chǎn)企業(yè)必須持有有效的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》和年檢合格的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》。

  2、銷售企業(yè)必須持有時(shí)間有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》和年檢合格的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》。

  3、產(chǎn)品必須具有產(chǎn)品合格證。

  4、生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)給銷售企業(yè)的授權(quán)書。

  5、銷售人員的身份證復(fù)印件。

  (二)由采購科嚴(yán)格按照中標(biāo)產(chǎn)品統(tǒng)一采購。因高值耗材的特殊性,種植材料的請購由使用科室按照每個(gè)月的基本用量提前10個(gè)工作日、手術(shù)室用的鈦板、鈦釘按照手術(shù)所需由使用科室提前一至兩個(gè)工作日,以書面形式向總務(wù)科提出申請,如遇節(jié)假日等特殊急用情況,使用科室可向采購科取得認(rèn)可后先向中標(biāo)供應(yīng)商聯(lián)系進(jìn)小部分應(yīng)急使用,后期再將程序補(bǔ)充完整。

  二、登記及發(fā)放、保管

  (一)結(jié)合我院的'實(shí)際情況,種植材料采購數(shù)量以月基本消耗量為準(zhǔn);鈦板、鈦釘采購數(shù)量按手術(shù)所需為準(zhǔn),提高及時(shí)率,體現(xiàn)具體成效,實(shí)現(xiàn)“零庫存”管理。

  (二)對于高值耗材,庫房實(shí)施二級存放制度。在供貨商送貨到庫房的同時(shí)通知使用科室護(hù)士長,經(jīng)雙方對材料的包裝,批號、有效期、數(shù)量等同時(shí)驗(yàn)收合格后,并將材料詳細(xì)清單復(fù)印件交由使用科室保管,以確保臨床工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。過期、失效或者淘汰的醫(yī)用高值耗材不得入庫。

  (三)以月為單位,庫房管理員將供貨商的發(fā)貨單、配送時(shí)間、發(fā)票等信息與使用科室的使用信息進(jìn)行核對后及時(shí)辦理入庫、出庫手續(xù)并將當(dāng)月耗材成本計(jì)入使用科室。

 。ㄋ模┦褂每剖覒(yīng)建立高值耗材的出庫登記、使用登記,以備產(chǎn)品質(zhì)量的追溯。

  三、使用

 。ㄒ唬┦褂每剖覒(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范》的有關(guān)要求使用高值醫(yī)用耗材,嚴(yán)格核對患者的信息,對患者所使用的高值耗材的名稱、數(shù)量、金額做匯總存檔。

 。ǘ┬g(shù)前由執(zhí)行診療操作的醫(yī)師復(fù)核,核對患者信息、高值醫(yī)用耗材類型,仔細(xì)檢查包裝完好情況,確保消毒到位,密切關(guān)注使用過程中可能引起的并發(fā)癥,并及時(shí)準(zhǔn)備采取相應(yīng)處理措施;同時(shí),必須進(jìn)行醫(yī)患溝通,征得患者或家屬同意在《手術(shù)同意書》上簽字,術(shù)前談話中應(yīng)說明選擇的類型,使用的目的、價(jià)格以及不良反應(yīng)。

  (三)術(shù)中所有的高值耗材名稱、類型、數(shù)目等均需做到一一記錄。

 。ㄋ模┌l(fā)現(xiàn)使用科室私自購入、使用高值醫(yī)用耗材,由我院紀(jì)檢委處理。

  四、處置使用后需嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀,并做好登記記錄。

  本制度從即日起執(zhí)行,請相關(guān)科室嚴(yán)格遵照。

三級醫(yī)院管理制度2

  1、醫(yī)院由院長分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)多本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科(特別是內(nèi)、外、婦、中醫(yī)等科)應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。

  2、對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查,簡明扼要、準(zhǔn)確的記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

  3、門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo),必要時(shí)要親自操作。

  4、加強(qiáng)檢診,做好分診工作引導(dǎo)。發(fā)熱、腹瀉病人到發(fā)熱門診就診,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止交叉感染,做好疫情報(bào)告。

  5、門診工作人員要做到關(guān)心、體貼病員、態(tài)度和藹、有禮貌、耐心解答患者的問題。盡量簡化手續(xù),有計(jì)劃、合理的安排病員就診。

  6、員工必須按時(shí)上、下班,護(hù)士長每天安排考勤,記錄下當(dāng)天遲到、早退的人員。

  7、員工必須按各科室排班表上班。調(diào)整班次必須經(jīng)科主任、護(hù)士長的同意。

  8、員工在工作期間因某種原因暫時(shí)離開自己的工作區(qū)域要請示科主任或護(hù)士長,不能出現(xiàn)空崗現(xiàn)象。

  8、員工在崗期間,不得做與工作無關(guān)的'事,并嚴(yán)格遵守科室操作規(guī)定。

  9、各科室主任、負(fù)責(zé)人、護(hù)士長應(yīng)及時(shí)對員工的違紀(jì)行為予以批準(zhǔn)和教育。

  10、員工在工作期間必須保持立、坐、行的端莊大方姿態(tài),不能面對病人有挖鼻、摳耳、梳理頭發(fā)等不雅之舉。

三級醫(yī)院管理制度3

  一、原則

  安全第一,科室申請。

  二、管理流程

  1、申請:醫(yī)者根據(jù)治療需要,提出申請,由部門負(fù)責(zé)人網(wǎng)上(院內(nèi)網(wǎng))或書面提請,醫(yī)務(wù)科、設(shè)備管理科審核、產(chǎn)品論證,報(bào)請主管院長、院長審批后,進(jìn)入采購流程。

  2、招標(biāo):設(shè)備管理科依據(jù)已獲批科室申請,組織有關(guān)專家進(jìn)行產(chǎn)品招標(biāo),對相應(yīng)經(jīng)銷公司的資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量和供貨途徑進(jìn)行審查,擇優(yōu)選擇。中標(biāo)單位并相應(yīng)資質(zhì)須及時(shí)存檔備案。

  3、采購:設(shè)備管理科依據(jù)已獲批科室提請書面資料中所注明的'耗材品名、規(guī)格、型號等參數(shù)進(jìn)行采購。采購前,須與相關(guān)中標(biāo)單位簽署產(chǎn)品供貨協(xié)議,保證產(chǎn)品質(zhì)量,保證產(chǎn)品供貨時(shí)間及其他相關(guān)事宜。

  4、驗(yàn)收:貨到后,由購者、庫管員按標(biāo)書嚴(yán)格驗(yàn)收,包括內(nèi)外包裝、相應(yīng)資質(zhì)證件、發(fā)票所注數(shù)量與價(jià)格,確認(rèn)無誤后詳細(xì)登記注冊。

  5、請領(lǐng):倉庫保管員通知已獲批申請使用科室,申請科室負(fù)責(zé)人或護(hù)士長須及時(shí)請領(lǐng),并嚴(yán)格執(zhí)行請領(lǐng)手續(xù),簽字在冊。嚴(yán)禁使用者與經(jīng)銷人員直接接觸、接貨,如有此現(xiàn)象發(fā)生,視為個(gè)人行為,后果自負(fù),醫(yī)院視情節(jié)給予相應(yīng)的處罰。

  6、使用:醫(yī)者使用前需與相關(guān)手術(shù)人員再次對產(chǎn)品認(rèn)真核對,確認(rèn)無誤后,方可使用。對購入方式、途徑及產(chǎn)品質(zhì)量、規(guī)格、型號等參數(shù)有疑問時(shí),可拒絕使用。

  7、庫房管理:高值耗材的庫房管理為零庫存管理制度。

  8、高值耗材的管理實(shí)行追蹤管理制度。

三級醫(yī)院管理制度4

  一、室內(nèi)場所全面禁煙,做到“四無”:無吸煙現(xiàn)象,無煙具,無煙頭,無煙味。

  二、首診醫(yī)師須詢問病人吸煙史,入出院病人須宣教控?zé)熤R,并納入病歷質(zhì)量考評。

  三、全院職工有勸阻吸煙的責(zé)任和義務(wù)。

  四、禁煙標(biāo)志掛在醒目位置:

  1、各科室醒目位置張貼標(biāo)志,禁止吸煙。

  2、門診大廳、住院大廳、電梯、候診區(qū)、會(huì)議室及走廊、廁所、樓梯都應(yīng)張貼禁煙標(biāo)志。

  五、對于違反者,按以下規(guī)定處罰:

  1、醫(yī)務(wù)人員及行政工作人員穿工作服吸煙,發(fā)現(xiàn)一次,每人每次處罰200元。

  2、科室辦公室內(nèi)吸煙,發(fā)現(xiàn)一次,每人每次處罰200元。

  3、凡是在醫(yī)院120車輛、商務(wù)車、轎車內(nèi)吸煙,駕駛員未出面禁止或禁止無效一律處罰駕駛員,第一次扣當(dāng)月獎(jiǎng)金50%,累計(jì)兩次當(dāng)月獎(jiǎng)金全部扣完。同時(shí)扣除120車隊(duì)隊(duì)長當(dāng)月職務(wù)津貼。

  4、科室未設(shè)有控?zé)煴O(jiān)督員(處罰100元)有監(jiān)督員但無檢查督導(dǎo)及記錄(處罰100元),控?zé)熮k公室隨機(jī)和不定期抽查,但每周不少于1次。

  5、工休座談會(huì)無控?zé)熜麄骱徒逃齼?nèi)容(處罰100元)。

  6、首診醫(yī)務(wù)人員未向患者進(jìn)行控?zé)熜麄、或有宣傳無記錄(處罰100元)。

  7、科內(nèi)未完成控?zé)熤R培訓(xùn),或有培訓(xùn)無培訓(xùn)書面材料、參加人員簽字記錄(處罰100元)。

  8、無鼓勵(lì)和幫助吸煙職工戒煙的記錄(處罰100元)。以上處罰,涉及科室扣款一律由科主任個(gè)人承擔(dān)。由控?zé)熮k公室具體管理,監(jiān)察科負(fù)責(zé)登記備案,財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)執(zhí)行。

三級醫(yī)院管理制度5

  1、高植耗材是指使用價(jià)值超過藥劑科指定金額的醫(yī)用耗材,如骨科內(nèi)固定材料,介入治療器材,疝氣類補(bǔ)片等。

  2、臨床所需的.高值耗材必須由住院醫(yī)師征得科室負(fù)責(zé)人同意,必要時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診討論決定后填寫《高值耗材使用申請表》報(bào)藥劑科和醫(yī)務(wù)科審批。高風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥多的高值耗材,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室進(jìn)行全院大討論后決定是否使用。

  3、按相關(guān)管理程序進(jìn)行采購并與供應(yīng)商簽訂含質(zhì)量承諾供貨合同。

  4、所購買的高值醫(yī)用耗材必須符合國家藥監(jiān)部門的要求,三證齊全,證照與實(shí)物相符。每批送貨須由使用科室、藥劑科管理員聯(lián)合按要求核對驗(yàn)收和登記入庫。未經(jīng)嚴(yán)格驗(yàn)收入庫的所有高值耗材均不得進(jìn)入臨床使用。

  5、院外專家教授來院會(huì)診及手術(shù)帶來的高值耗材,必須有三證,并經(jīng)藥劑科備案。

  6、高值耗材雖然目前是比較理想的(固定、修補(bǔ)、吻合鎮(zhèn)痛)治療手段。但與手術(shù)質(zhì)量,并發(fā)癥及副作用,病人運(yùn)用不當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)。使用高值耗材前,科主任或科室負(fù)責(zé)人應(yīng)組織住院醫(yī)師一起與患者及患者親屬談話,說明其費(fèi)用、使用的風(fēng)險(xiǎn)、可能的后遺癥等。必須填寫《高值耗材使用同意書》,住院醫(yī)師簽名后,由科主任或科室負(fù)責(zé)人審查并簽名。

  7、術(shù)后將高值耗材相關(guān)合格證、標(biāo)識條碼等貼入病歷中歸檔。

三級醫(yī)院管理制度6

  (一)醫(yī)療質(zhì)童管理

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織,院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

  2.考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理,指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作,嚴(yán)格監(jiān)管記錄,定期分析,及時(shí)反饋,落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

  3.考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質(zhì)量管理組織,包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員

  會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等,是否定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程,為院長決策提供支持。

 。ǘ┽t(yī)療質(zhì)量與安全管理

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院建立切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案,并組織實(shí)施。2.考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南,強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)。

  3.考核醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制,按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件,不隱瞞和漏報(bào)。

  4.考核醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理,結(jié)合工作實(shí)際,通過適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。

  5.考核醫(yī)院定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育,牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識,提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。

  6.考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。

 。ㄈ┽t(yī)療技術(shù)管理

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),是否符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求,符合診療科目范圍,符合醫(yī)學(xué)倫理原則,技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

  2.考核醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定,建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)人、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。

  3.考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),采取相應(yīng)措施,降低風(fēng)險(xiǎn)。4.考核醫(yī)院科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則,按規(guī)定審批。在科研過程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),簽署知情同意書,保護(hù)患者安全。

  5.考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

 。ㄋ模┳≡涸\療管理與持續(xù)改進(jìn)

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士,按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。

  2.考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療(藥物、手術(shù)價(jià)人、康復(fù))計(jì)劃/方案的適宜性,并記人病歷。

  3.考核醫(yī)院應(yīng)用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作,使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化;實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

  4.考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內(nèi)會(huì)診管理制度,明確會(huì)診責(zé)任,提高會(huì)診質(zhì)量和效率。

  5.考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

 。ㄎ澹┦中g(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院施行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范,責(zé)任到每一位醫(yī)師,有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

  2.考核醫(yī)院實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度,遵循診療規(guī)范,制定手術(shù)

  方案,依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案,均應(yīng)記錄在病歷中。3.考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容,包括手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)以及其他可能選擇的治療方案等。

  4.考核醫(yī)院完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后,方可不達(dá)擇期手術(shù)與介人醫(yī)囑(急診搶救手術(shù)除外)o

  5.考核醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)是否符合規(guī)范。6.考核醫(yī)院手術(shù)的全過程,應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。

  7.考核醫(yī)院做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作,并記錄在病歷中。8.考核醫(yī)院加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理,是否建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。

  9.考核醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度,有急診手術(shù)管理措施。

 。┞樽砼c鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范,責(zé)任到每一位醫(yī)師,有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

  2.考核醫(yī)院實(shí)行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度,制定治療計(jì)劃仿案,風(fēng)險(xiǎn)評估紅果記錄在病歷中。

  3.考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意,包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇

  4.考核醫(yī)院實(shí)施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。5.考核醫(yī)院麻醉后復(fù)蘇管理措施是否到位,監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復(fù)狀態(tài)。

  6.考核醫(yī)院是否建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序,能有效地執(zhí)行。

  7.考核醫(yī)院麻醉管理團(tuán)隊(duì)與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標(biāo)來確保患者麻醉安全。

  8.考核醫(yī)院針對術(shù)中輸血適應(yīng)癥,開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血;建立麻醉科與輸血科的有效溝通,輸血量與輸血種類科學(xué)合理,確保輸血安全。

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  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院門診布局合理,符合醫(yī)院感染控制要求,服務(wù)環(huán)境和就診的程序,以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。

  2.考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術(shù)人員,落實(shí)普通門診、?崎T診、專家門診職責(zé),提高門診診治能力。

  3.考核醫(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo),定期對門診診療質(zhì)量進(jìn)行評估。

  4.考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄,書寫規(guī)范,符合質(zhì)量控制要求。

  5.考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。6.考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度的.落實(shí)。

  (八)重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的要求。

  2.考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護(hù)病人人住、出科實(shí)行“危重程度評分”,定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量,并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。3.考核醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)人管理。

  4.考核重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度、措施落實(shí)情況,以及對緊急事件處理的反應(yīng)性。

  5.考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點(diǎn)項(xiàng)目(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染)有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo),并能得到切實(shí)執(zhí)行。

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  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。

  2.考核醫(yī)院急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練,能夠勝任急診工作,急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或負(fù)責(zé)。

  3.考核醫(yī)院急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài),急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備,熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

  4.考核醫(yī)院加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理,落實(shí)核心制度,尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度,急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效,提高急診分診能力,建立急診緊急救治“綠色通道”,科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務(wù)流程與規(guī)范,保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。

  5.考核醫(yī)院加強(qiáng)急診留觀患者的管理,提高需要住院治療急診患者的住院率,急診留觀時(shí)間平均不超過48小時(shí)。

  6.考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄,書寫規(guī)范,符合質(zhì)量控制要求。

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  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

  2.考核醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施,有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3.考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

  4.考核醫(yī)院是否定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。(十一)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療的適應(yīng)癥評估。

  2.考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。

  3.考核醫(yī)院正確評估康復(fù)治療效果。

  (十二)藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進(jìn)

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求;建立醫(yī)院藥物治療(臨床藥學(xué))組織。

  2.考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度,特別是特殊藥品的管理。

  3.考核經(jīng)合理遴選的本機(jī)構(gòu)基本藥物目錄藥品的貯備,能保障臨床診療需要,制定有效控制藥品質(zhì)量的制度和措施。

  4.考核藥劑科正確、安全的貯備藥品;藥品的調(diào)劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進(jìn)行。

  5.考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序,并簽字。

  6.考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時(shí)要注意藥物配伍禁忌。7.考核臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士遵照(抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等治療指南,合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量,正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案,并有可行的監(jiān)督機(jī)制。

  8.考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案,提倡輸液藥品集中配制。

  9.考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、報(bào)告制度和程序,發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。

  l0.考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥信息及相關(guān)技術(shù)服務(wù)。

  (十三)臨床檢臉質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗(yàn)服務(wù),且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

  2.考核醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序,遵照實(shí)施并記錄。

  3.考核醫(yī)院由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)解釋檢查結(jié)果。

  4.考核醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范,制定嚴(yán)格審核制度。

  5.考核醫(yī)院臨床檢驗(yàn)醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果,為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

  6.考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控;對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

  (十四)病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進(jìn)

  考核與評價(jià)要點(diǎn)

  1.考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》的要求,為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù),且所有服務(wù)項(xiàng)目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

  2.考核醫(yī)院制定并遵守醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理與措施、遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

  3.考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片,其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。

  4.考核醫(yī)院落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,并按照規(guī)定開展活動(dòng)。

  5.考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)提供病理診斷報(bào)告,有嚴(yán)格審核制度。

  6.考核醫(yī)院臨床病理醫(yī)師能夠解釋病理檢查結(jié)果,為臨床診斷提供支持服務(wù)。

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