藥店醫(yī)保刷卡制度管理制度
在現(xiàn)在社會，很多地方都會使用到制度，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。那么制度的格式，你掌握了嗎？以下是小編幫大家整理的藥店醫(yī)保刷卡制度管理制度，希望對大家有所幫助。
藥店醫(yī)保刷卡制度管理制度1
作者簡介:
姓名:羅衛(wèi)國工作單位:中國藥科大學醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心;職稱:講師;研究方向:藥店管理。
姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。
前言
醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱“定點藥店”)是我國醫(yī)療保險體制改革中出現(xiàn)的新生事物。其初衷是促進醫(yī)院藥房和定點藥店之間的競爭,以改善藥學服務,合理降低藥價。定點藥店管理辦法能否真正起到相應的作用,能否給參保人帶來便利和實惠,在當前實施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調查與深度訪談,對當前江蘇省定點藥店的管理現(xiàn)狀進行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對江蘇省南京、鎮(zhèn)江、泰州、無錫、揚州、鹽城六城市擁有定點藥店購藥經(jīng)歷的城鎮(zhèn)居民進行的問卷調查。(2)定性資料主要來自對上述6城市的21家定點藥店進行的深度訪談。(3)問卷調查與深度訪談的實施期間:20xx年6月30日―9月30日。
一、我國定點藥店管理政策的歷史沿革
定點藥店是中國醫(yī)療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫(yī)院自辦藥房,既提供醫(yī)療服務又提供藥品服務,患者在醫(yī)院看完病后只能在醫(yī)院進行配藥。以后即便出現(xiàn)零星的社會藥店,但由于當時的政策限制使得享受醫(yī)療保險的居民到社會藥店配藥不能計入公費與勞保報銷,這種政策造成了我國公立醫(yī)院對藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。
根據(jù)醫(yī)藥分開管理的思路,1998年12月國務院在《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中提出通過建立定點藥店制度,鼓勵醫(yī)院藥房與定點藥店的競爭[1]。國家勞動和社會保障部下發(fā)的[1999]16號文件《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》是規(guī)范各地定點藥店的資格審批、日常管理、服務規(guī)范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點藥店的管理引向規(guī)范化的道路。醫(yī)保定點零售藥店的建立、實施使得醫(yī)院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,20xx年參保人員到醫(yī)保定點藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。
定點零售藥店,是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查獲得定點零售藥店資格,并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構具體確定并與之簽訂有關協(xié)議和發(fā)給定點零售藥店標牌的,為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店[3]。
二、醫(yī)保定點藥店管理中存在的問題
1、定點藥店監(jiān)管部門的監(jiān)管現(xiàn)狀
(1)藥店準入管理方面的問題
目前江蘇省醫(yī)保中心在藥店準入方面實行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規(guī)定申請藥店營業(yè)面積不得少于100平方米、年營業(yè)額不得少于20萬、開業(yè)必須在1年以上、必須配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師、營業(yè)范圍明確不得經(jīng)營生活用品等,同時藥店必須要有完善的內部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進行打分,分數(shù)高者優(yōu)先,同時要考慮定點藥店布局是否合理[4]。但是很多地區(qū)在實際操作中并未嚴格執(zhí)行上述規(guī)定。在泰州市調研時我們發(fā)現(xiàn)在方圓一百米以內有好幾家定點藥店。在南京市我們也看到了同樣的現(xiàn)象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內林立著幾家定點藥店。定點藥店過于密集顯然會加劇競爭,使得定點藥店收益下降。另外我們發(fā)現(xiàn)很多定點藥店的營業(yè)面積只有三四十平米,未達到規(guī)定標準。還有些地區(qū)由于對醫(yī)保定點藥店的審批不嚴格,導致該地區(qū)基本所有的藥店都成為了醫(yī)保定點藥店。
(2)有些地區(qū)監(jiān)管部門的檢查頻率較低
本次調研發(fā)現(xiàn)各地區(qū)的相關政府部門對醫(yī)保定點藥店的檢查頻率差別較大。規(guī)定一個月進行一次檢查,但有些地方由于定點藥店的數(shù)量太多,使得相關管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變?yōu)閮蓚�月一次甚至是半年一次。這會增加定點藥店違規(guī)操作的發(fā)生。
(3)網(wǎng)絡系統(tǒng)不健全
江蘇省要求醫(yī)保中心通過網(wǎng)絡對定點藥店藥價進行實時管理,以確保藥品的銷售價格不能超過最高限價。一般國家發(fā)改委會定期公布最高限價文件,醫(yī)保中心會將最高限價錄入到網(wǎng)絡系統(tǒng),如果定點藥店上傳價格超過最高限價就則無法使用定點藥店系統(tǒng)。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內只有南京擁有比較完善的網(wǎng)絡監(jiān)管系統(tǒng)。而在其它地區(qū)的網(wǎng)絡系統(tǒng)不能完全覆蓋每一家定點藥店,使得應用網(wǎng)絡進行實時監(jiān)控無法實現(xiàn)。
2、定點藥店內部經(jīng)營管理方面的問題
(1)以物代藥進行銷售
這種現(xiàn)象普遍存在。主要表現(xiàn)為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進行醫(yī)保結算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來說能夠用醫(yī)�？ㄙI到保健品等非常劃算。
(2)采用附贈藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品
我們通過走訪定點藥店發(fā)現(xiàn)了上述現(xiàn)象的存在。很多店面經(jīng)常打出有獎銷售或是買一贈一的促銷廣告。
(3)銷售醫(yī)保目錄以外的藥品
主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫(yī)保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫(yī)保卡進行結算。這樣的現(xiàn)象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時也是比較難查到,只有在購藥者的結算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規(guī)行為。
(4)違反憑借處方配售藥品的相關規(guī)定
主要表現(xiàn)為違反憑借處方配售處方藥的規(guī)定或者是使用非定點醫(yī)療機構的處方配售藥品并且進行醫(yī)保結算。違反憑處方配售藥品的現(xiàn)象大多主要發(fā)生在抗生素的銷售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進行銷售和購買,所以要求藥店營業(yè)人員配藥,有部分營業(yè)員為了藥店的利益便在無處方的`情況下配售處方藥,并且用醫(yī)�？ㄟM行結算。上述現(xiàn)象的發(fā)生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業(yè)人員并不清楚所在地區(qū)哪些醫(yī)療機構屬于醫(yī)保定點醫(yī)院的原因。
(5)超量銷售藥品
表現(xiàn)為違反醫(yī)保藥品限量銷售的有關規(guī)定,超量銷售藥品。在鎮(zhèn)江市該現(xiàn)象不存在。該市的參保人員都有統(tǒng)一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫(yī)院看病時除醫(yī)�？ê蜕矸葑C以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區(qū)沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。
(6)醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺未分開
按照有關規(guī)定,鎮(zhèn)江市的定點藥店醫(yī)保柜立設置于專門劃出的區(qū)域,在這個區(qū)域中的藥品都是用醫(yī)�？ㄟM行結算。這樣做有利于更好地進行藥品分類,整理賬目以及盤點。但在其它地方,定點藥店并未將獨立設置醫(yī)保柜臺,只是在醫(yī)保藥品的商品標簽上表明“醫(yī)�！弊謽�。
(7)藥店營業(yè)人員的構成存在問題
定點藥店管理辦法硬性規(guī)定了定點藥店的營業(yè)人員構成,強調在營業(yè)時間內至少要有一名藥師在崗。但我們訪問的部分規(guī)模較小的定點藥店在營業(yè)時間無藥師在崗。事實上藥師在崗有利于提高服務水平,對藥店的長遠發(fā)展是有好處。某定點藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執(zhí)業(yè)藥師或者藥師會比沒有藥師營業(yè)收入更加可觀,因為在這樣的情況下店內可以給患者(顧客)提供更多的服務,只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會因為全面優(yōu)質的服務再次光顧�！�
另外我們在問卷調查中也發(fā)現(xiàn),具有定點藥店購藥經(jīng)歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學服務,但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務,這說明當前執(zhí)業(yè)藥師藥學服務提供仍不完善。
(8)定點藥店24小時營業(yè)的執(zhí)行情況
在走訪過的21家定點藥店中,雖然大部分表示能夠24小時不間斷地提供醫(yī)療服務。但問題是其中部分藥店在夜間無執(zhí)業(yè)藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務,并且不能提供刷卡服務,顧客購藥只能通過現(xiàn)金支付。而此次的問卷調查結果也顯示,擁有在定點藥店夜間購藥經(jīng)歷的18名城市居民中,約半數(shù)人未能購買到藥品。這說明當前相當多的定點藥店實際上未能提供24小時服務。
(9)定點藥店對顧客的身份核對執(zhí)行不力
目前江蘇省內操作比較規(guī)范的是鎮(zhèn)江市,在那里我們通過對定點藥店的暗訪以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過程中一定要人、證、卡統(tǒng)一才會向患者售藥。這樣做能夠避免醫(yī)�？▉y用、盜用情況的出現(xiàn)。但在江蘇省其它城市,大部分定點藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關證件,只要其攜醫(yī)�？ū憧伤⒖�。
3參保人購藥過程中存在的主要問題
我們通過對醫(yī)保中心官員以及定點藥店店員的訪談,發(fā)現(xiàn)當前參保人在購藥環(huán)節(jié)存在以下問題。
(1)冒用、出借醫(yī)�？�
表現(xiàn)為有些參保人將自己的醫(yī)�？ê歪t(yī)療保險證借給自己的親戚和朋友等進行就近配藥;同時有些人冒用其他參保人員的醫(yī)�？ê歪t(yī)療保險證購藥。上述現(xiàn)象歸根結底還是因為現(xiàn)階段的參保率不高而導致。
(2)非法販賣醫(yī)保藥品
使用自己的醫(yī)療保險證件以及醫(yī)�？�,將從醫(yī)保定點藥店或定點醫(yī)療機構購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。
(3)濫用醫(yī)�？ㄟM行購藥
有少數(shù)參保人員持自己的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險證,頻繁就醫(yī)購藥,有的人一天之內跑多家醫(yī)院進行就醫(yī)購藥,或是到多家定點藥店進行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫(yī)�；鸬睦速M。
三、完善醫(yī)保定點藥店管理的若干建議
我們認為當前醫(yī)保定點藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關部門的監(jiān)管不力有關。因此在改進建議中首先強調須加強監(jiān)管力度。雖然許多監(jiān)管部門強調監(jiān)察人員數(shù)量不足。但通過對違規(guī)現(xiàn)象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監(jiān)管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區(qū)對定點藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點藥店進行重新審核,對一些不符合規(guī)定的定點藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點藥店的數(shù)量,便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭。(2)加大對定點藥店監(jiān)管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對于存在嚴重違規(guī)現(xiàn)象的定點藥店直接取消其定點藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點藥店的資格。(4)應規(guī)定參保人使用特制的醫(yī)保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點藥店對違規(guī)現(xiàn)象進行舉報。
藥店醫(yī)保刷卡制度管理制度2
第二條市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶實行刷卡管理。IC卡由市社保局統(tǒng)一制發(fā)。IC卡制作的工本費由參保人員個人負擔。
第三條 IC卡用于記錄參保人員的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。
第四條 個人賬戶資金的構成：
�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T個人繳納的基本醫(yī)療保險費（2％）全部劃入個人賬戶。
（二）單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在職職工按繳費工資的1.6％劃入；退休人員按繳費工資的3.8％劃入。
�。ㄈ┮陨蟽刹糠值睦⑹杖�。
第五條 個人賬戶資金的錄入：
（一）市社保局為參保人員建立個人繳費臺帳及個人賬戶資金劃轉記錄臺帳。
（二）市社保局應逐月審定參保人員個人賬戶劃轉記錄情況，并按時足額劃撥個人賬戶。
�。ㄈ﹤�人賬戶由用人單位和市社保局定期核對。
第六條 參保人員個人賬戶的使用范圍：
�。ㄒ唬┰诙c醫(yī)療機構門診就醫(yī)的醫(yī)療費用；
�。ǘ┒c零售藥店購藥的費用；
�。ㄈ┢渌鼞蓚�人負擔的醫(yī)療費用。
第七條 用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的，暫停劃轉個人賬戶，待年度內繳清費用后，再劃轉。
第八條市社保局為參保人員設置個人賬戶，發(fā)放IC卡，并建立個人賬戶微機管理系統(tǒng)。用人單位負責本單位參保人員IC卡的領取和發(fā)放。定點醫(yī)療機構、定點零售藥店配備刷卡機，并負責個人賬戶的結算和記錄。
第九條 參保人員到定點醫(yī)療機構就診和定點零售藥店購藥，憑IC卡進行結算。
第十條 市社保局對個人賬戶實行統(tǒng)一管理，并定期或不定期檢查個人賬戶的有關情況。用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應予以配合。
第十一條 參保人員個人賬戶的資金，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息，經(jīng)核定后劃入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，節(jié)余資金可結轉使用，不得提取現(xiàn)金，不得透支。
第十二條 駐武都城區(qū)外的參保人員和異地安置的`退休人員不發(fā)放IC卡，其個人賬戶的資金按季度或按年度發(fā)放給參保單位，由單位轉發(fā)本人。
第十三條 參保人員在本市范圍內工作調動的，若調入單位已參保，則辦理相關手續(xù)，其IC卡和個人賬戶繼續(xù)使用；若調入單位沒有參保，個人賬戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。參保人員在本市范圍外工作調動的，其個人賬戶資金余額一次性發(fā)放給本人，并由市社保局收回IC卡。
第十四條 參保人員與參保單位因解除或終止勞動關系等原因，暫時中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，其個人賬戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。
第十五條 參保人員死亡后，個人賬戶資金余額依據(jù)《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險，個人賬戶資金余額轉入指定受益人或合法繼承人的個人賬戶，并由市社保局收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險，個人賬戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由市社保局收回死亡人員的IC卡。
第十六條 參保人員的IC卡應妥善保管，如有遺失應及時報告本單位，由用人單位向市社保局申請掛失，并辦理補發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成的個人賬戶資金損失，由參保人員本人負責。
第十七條 參保人員有權查詢本人個人賬戶的資金情況，對個人賬戶資金籌集、使用和管理實施監(jiān)督。市社保局和用人單位對參保人個人賬戶資金余額一年核對一次，并由用人單位向參保人員公布。
第十八條 IC卡的記錄權屬市社保局。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收。對由此造成基本醫(yī)療保險基金嚴重損失的，移交司法機關處理。
第十九條 參保人員個人賬戶，年初進行一次性核定。當年內其個人賬戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調整。
第二十條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店依據(jù)參保人員的IC卡作為其就醫(yī)和購藥的憑證，并以此進行費用結算，核減個人賬戶基金,在每季度5日前報送上季度醫(yī)療費用、購藥費用憑證，到市社保局審核后辦理撥付手續(xù)。
第二十一條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店每年應向用人單位和市社保局提供個人賬戶資金使用情況匯總表，以及平時掌握的個人賬戶資金情況。
藥店醫(yī)保刷卡制度管理制度3
【摘要】本文通過分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶在實際運行過程中存在的問題,提出自己針對問題的解決對策與建議,期待城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶更加完善。
【關鍵詞】個人帳戶 醫(yī)保卡 單位繳費 定點醫(yī)院
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-8209(20xx)08-00-01
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫(yī)療費用過快增長,醫(yī)療資源浪費嚴重的客觀現(xiàn)實而開展的。在充分考慮當時仍占城鎮(zhèn)從業(yè)人員主體的國有企業(yè)職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統(tǒng)帳結合的醫(yī)療保險制度模式,并在醫(yī)療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數(shù)量逐年增長,個人帳戶規(guī)模急劇擴大,定點醫(yī)院和定點藥店迅速增加,醫(yī)�？üδ苁ъ`,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現(xiàn)。筆者從建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的目的、管理現(xiàn)狀及出現(xiàn)的問題上進行分析,提出取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設置的對策建議和大家進行探討。
1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題
1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀
1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的'籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在20xx年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8 %;
1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;
1.1.3 近幾年以來,關于醫(yī)保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫(yī)�？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)�？ㄙ徺I日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2 現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理模式在醫(yī)療保險實踐中也暴露出不少問題
1.2.1 個人帳戶的結余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;
1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當高的管理成本。20xx年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡系統(tǒng)問題,導致部分職工醫(yī)�？▊�人帳戶資金丟失或增加,給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?
1.2.3 社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)保卡在定點醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)�？▊�人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認,醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費;醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)�？ā钡臄�(shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生;
1.2.4 醫(yī)�？▊�人帳戶的設立直接導致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫(yī)�？ㄉ夏怖�,出現(xiàn)主動配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)�？〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。
1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)�？ǖ墓芾�,防范醫(yī)保卡個人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)�？ǚ奖�,干脆不設置密碼,這大大增加了醫(yī)保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。
2 針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;
(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務質量,更好地為參保職工服務;
(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉效率;定點醫(yī)院取消醫(yī)�？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。
(5)取消醫(yī)�？▊�人帳戶設置,從根本上消除了醫(yī)�？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險。消除職工門診就醫(yī)和藥店購藥刷醫(yī)�？ǔ绦�,不僅方便了普通職工就醫(yī),同時更方便了異地就醫(yī)消費,解決了醫(yī)保卡不能在異地進行刷卡的問題。
藥店醫(yī)保刷卡制度管理制度4
一、檢查內容及存在的問題
我局成立由稽核審計股負責人、醫(yī)療保險相關負責人組成的'工作組，檢查了旗醫(yī)院、旗蒙醫(yī)醫(yī)院等11家定點醫(yī)療機構，重點對是否存在掛床住院、分解住院、亂檢查、亂收費的行為；是否存在偽造虛假病例、冒名頂替報銷的案件；是否存在不按規(guī)定辦理結算業(yè)務、經(jīng)辦行為不規(guī)范等問題。重點檢查了44家定點零售藥店是否存在刷卡套取現(xiàn)金、刷卡銷售非藥品商品、串換項目等違規(guī)行為。
二、檢查情況
�。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構
旗醫(yī)院、旗蒙醫(yī)醫(yī)院等11家定點醫(yī)療機構，能夠按照協(xié)議管理要求，做好定點醫(yī)療服務管理等各項工作。目前，旗醫(yī)院已開展異地就醫(yī)直接結算工作，蒙醫(yī)醫(yī)院暫未開展此工作，通過與醫(yī)院領導溝通，督促其盡快開展此項工作。
�。ǘ┒c零售藥店
一部分定點零售藥店能夠按照文件和協(xié)議規(guī)定執(zhí)行，但從檢查中發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
1、擺放化妝品、日用品等非藥品；
2、社保標識缺失、不全；
3、未設置基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、基本醫(yī)療保險投訴箱；
4、未公布監(jiān)督舉報電話、未配備相應的便民服務措施；
三、整改落實情況
�。ㄒ唬┽槍Σ糠侄c零售藥店存在的問題，檢查組拍攝照片存檔并當場予以指正。
�。ǘ⿲[放生活用品、化妝品的定點零售藥店，下達了責令限期整改通知書，要求其限期整改。
�。ㄈ┻M一步細化各項協(xié)議內容，完善定點醫(yī)藥機構相關制度，制定切實可行的具體措施。
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