醫(yī)保管理制度
在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中，制度使用的情況越來(lái)越多，制度是要求成員共同遵守的規(guī)章或準(zhǔn)則。大家知道制度的格式嗎？以下是小編精心整理的醫(yī)保管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)保管理制度1
在目前新醫(yī)改政策的引導(dǎo)下，零售行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)不僅僅發(fā)生在藥品零售行業(yè)內(nèi)部的藥店間的競(jìng)爭(zhēng)，在新醫(yī)改政策引導(dǎo)下還增加了藥品零售行業(yè)與國(guó)家新醫(yī)改政策重點(diǎn)扶持的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）之間的競(jìng)爭(zhēng)，藥品零售行業(yè)如何因時(shí)而變，及時(shí)正確調(diào)整自己的經(jīng)營(yíng)思路和競(jìng)爭(zhēng)思維，充分發(fā)揮零售藥店的便利性優(yōu)勢(shì)，增加顧客醫(yī)學(xué)和藥學(xué)服務(wù)水平，樹(shù)立良好的品牌形象，拓展自身的發(fā)展和生存空間。從目前的新醫(yī)改政策中，我們很難確定零售藥店從本次醫(yī)改中有多大利好的消息，而國(guó)家重點(diǎn)扶持和建設(shè)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會(huì)逐步改變和影響患者購(gòu)藥的途徑，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注的常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病也是零售藥店藥品銷售中最為主要的品類之一。如何應(yīng)對(duì)呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，首先，繼續(xù)加強(qiáng)零售藥店藥品銷售方便便利的優(yōu)勢(shì)；增強(qiáng)零售藥店對(duì)顧客購(gòu)藥的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)功能和其他促銷活動(dòng)的氛圍吸引，不斷提升藥店的品牌美譽(yù)度和信任度；其次隨著國(guó)家基本藥物目錄的實(shí)施，也會(huì)促使零售藥店所經(jīng)營(yíng)的品類進(jìn)行符合醫(yī)改后的市場(chǎng)需求的調(diào)整，更加符合“大健康”的經(jīng)營(yíng)理念，加快零售藥店多元化經(jīng)營(yíng)的步伐。最后，融入和參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中去也是零售藥店不錯(cuò)的選擇。例如，云南一心堂連鎖藥店承擔(dān)起某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大藥房的職能。
目前我國(guó)零售藥店的整體數(shù)量還在不斷增加，相同商圈互為競(jìng)爭(zhēng)的藥店之間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也愈演愈烈，有資料顯示同址開(kāi)店相同規(guī)模的藥店會(huì)使原有藥店的顧客人流量減少30%-40%。在新醫(yī)改形式下，未來(lái)三年將是醫(yī)藥行業(yè)格局變革的三年。在醫(yī)藥零售行業(yè)中零售藥店之間的競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)上升到一定技術(shù)含量競(jìng)爭(zhēng)的高度，零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)核心實(shí)際上是顧客的競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格、服務(wù)、促銷等只是簡(jiǎn)單的手段而已，建立以顧客服務(wù)為中心的服務(wù)理念，提升經(jīng)營(yíng)管理水平，成為新形式下零售藥店提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的必要保證。零售藥店的經(jīng)營(yíng)已經(jīng)從單店經(jīng)營(yíng)向連鎖經(jīng)營(yíng)再向資本經(jīng)營(yíng)的軌跡發(fā)展，從實(shí)體經(jīng)營(yíng)要利潤(rùn)向資本市場(chǎng)要利潤(rùn)轉(zhuǎn)變，零售藥店已經(jīng)開(kāi)始向精細(xì)化管理要效益，品類管理提到前所未有的重視高度，苦練管理內(nèi)功和經(jīng)營(yíng)技能，向新特藥要利潤(rùn)，并不斷完善藥學(xué)服務(wù)，提升服務(wù)品質(zhì)。
打造核心競(jìng)爭(zhēng)力一：顧客細(xì)分前提下的服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)
針對(duì)顧客的服務(wù)與競(jìng)爭(zhēng)是所有經(jīng)營(yíng)理念的核心所在。顧客競(jìng)爭(zhēng)是通過(guò)顧客的服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，競(jìng)爭(zhēng)顧客首先需要針對(duì)顧客類群進(jìn)行細(xì)分，按照顧客的價(jià)值程度進(jìn)行有的放矢的細(xì)分策略。我們需要針對(duì)顧客進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，離退休后的中老年人購(gòu)藥的頻次相對(duì)較高、購(gòu)藥途徑相對(duì)固定、購(gòu)藥數(shù)量相對(duì)較高、能夠順利接受店員藥學(xué)服務(wù)的機(jī)率相對(duì)較大，同時(shí)這類人群日常生活相對(duì)單調(diào)和空閑，藥品消費(fèi)支出占其收入比例較大。如果我們的零售藥店能夠通過(guò)一些活動(dòng)加強(qiáng)這類人員的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)他們與藥店之間的溝通和情感，穩(wěn)固和擴(kuò)大這類重要細(xì)分人群將會(huì)給我們藥店的業(yè)績(jī)帶來(lái)更加穩(wěn)定的收益。同時(shí)，這類顧客群體的藥品主要集中在慢性疾病類中，尤其是心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等的疾病，他包括高血壓、冠心病、心絞痛、糖尿病、慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫、肺心病、糖尿病、神經(jīng)衰弱綜合征等以及常見(jiàn)的頭暈、頭痛、失眠、多夢(mèng)、健忘、胸悶、氣慌、心悸等癥狀困擾。而這類病癥的藥物往往是處方藥品，而消費(fèi)者在醫(yī)院很難能夠獲得醫(yī)院醫(yī)生詳細(xì)通俗的溝通和講解，而國(guó)家正在針對(duì)老百姓看病難問(wèn)題所采取的主要解決方案是大力發(fā)展的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站）的作用，也同樣存在醫(yī)患溝通平臺(tái)不對(duì)等和就診溝通時(shí)間少的問(wèn)題，同時(shí)還存在著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生整體醫(yī)療水平的信任度和權(quán)威性的問(wèn)題。因此，如何調(diào)整零售藥店在目前醫(yī)藥環(huán)境中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，是我們目前連鎖藥店所面臨的重要經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略策略。
零售藥店應(yīng)該充分發(fā)揮消費(fèi)者方便性購(gòu)藥等基本優(yōu)勢(shì)的前提，圍繞藥店中品類管理工作的核心，調(diào)整和提升零售藥店的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)服務(wù)水平和店員的銷售技能，充分發(fā)揮藥店購(gòu)藥咨詢方便快捷的優(yōu)勢(shì)，并利用處方藥品尤其是慢病藥品銷售的特點(diǎn)，盡顯行業(yè)優(yōu)勢(shì)。處方藥品尤其是慢病類的藥品，在藥店中吸引和穩(wěn)定藥品購(gòu)買頻次和消費(fèi)支出占比較大的`重要消費(fèi)群體意義重大，例如，這類顧客中主要是身體健康開(kāi)始出現(xiàn)問(wèn)題的中老年人群，如果藥店能夠?yàn)檫@些顧客提供會(huì)員制的健康知識(shí)講座，或走進(jìn)社區(qū)，開(kāi)展健康講座，既可以為顧客帶來(lái)他們所關(guān)心的健康醫(yī)學(xué)知識(shí)，又能夠提供藥店和顧客之間的溝通平臺(tái)，增進(jìn)彼此間的相互了解和溝通，真正體現(xiàn)藥店的顧客服務(wù)和藥學(xué)專業(yè)形象，為老百姓提供全方位的健康服務(wù)的同時(shí)，通過(guò)藥店吸引和穩(wěn)定病源。當(dāng)然零售藥店為這些顧客群體尤其是慢病群體所提供的免費(fèi)藥學(xué)服務(wù)，完全可以充分利用相互合作的上游供應(yīng)廠商的專業(yè)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)資源，通過(guò)上游供應(yīng)廠商所能夠提供的免費(fèi)資源回饋和吸引藥店的顧客，并不斷發(fā)展和維護(hù)成為藥店忠實(shí)的消費(fèi)者。
打造核心競(jìng)爭(zhēng)力二：實(shí)時(shí)調(diào)整品類結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮藥店品類管理和銷售技能作用。
目前高毛利產(chǎn)品是零售藥店品類管理中非常重要的品類，目前醫(yī)藥競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，高毛利產(chǎn)品品類管理水平的高低，直接影響著零售企業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力，高毛利品類的策略也將隨著新醫(yī)改政策的深化實(shí)施而變化。高毛利品類管理目的就是為藥店實(shí)現(xiàn)最大利潤(rùn)貢獻(xiàn)的產(chǎn)品規(guī)劃和銷售管理，尋求高利潤(rùn)的前提下必須提升產(chǎn)品對(duì)顧客的吸引力，零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)際是顧客的競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格、服務(wù)、促銷等只是簡(jiǎn)單的手段而已。因此，高毛利品類的選擇策略和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該因適而調(diào)整。
高毛利產(chǎn)品品類除了為零售藥店帶來(lái)可觀的利潤(rùn)支持外，更重要的還需要通過(guò)藥店的采購(gòu)和銷售技巧吸引和滿足消費(fèi)者的需求，并能與藥店中品牌產(chǎn)品和銷售額大的產(chǎn)品類有機(jī)結(jié)合而非對(duì)立的銷售。
高毛利品類除了毛利率這項(xiàng)硬性指標(biāo)以外，還必須注重產(chǎn)品其他軟性指標(biāo)的評(píng)判，他包括：產(chǎn)品力，銷售額或銷售數(shù)量，團(tuán)隊(duì)掌握產(chǎn)品銷售技巧能力和難度，有效成功推薦率等。注重產(chǎn)品線的規(guī)劃，并與連鎖藥店業(yè)態(tài)模式相匹配，產(chǎn)品類價(jià)格帶的管理，充分融合市場(chǎng)銷售資源與采購(gòu)資源的有機(jī)結(jié)合，注重門店銷售激勵(lì)及管控。高毛利品類產(chǎn)品同樣需要進(jìn)行主力產(chǎn)品、補(bǔ)充產(chǎn)品、季節(jié)產(chǎn)品、臨時(shí)產(chǎn)品和快速產(chǎn)品的分類管理，嚴(yán)格把控新產(chǎn)品、試銷品、停購(gòu)產(chǎn)品、淘汰產(chǎn)品的監(jiān)控和淘汰更換措施。再有，注重高毛利品類產(chǎn)品差異化的構(gòu)建，首先，按照產(chǎn)品特色選擇主推產(chǎn)品，依靠主推特色產(chǎn)品構(gòu)建自己的品類差異化與特色，獨(dú)家差異化主推才是真正的高毛利主推，其次，按照藥店主要目標(biāo)人群選擇產(chǎn)品類別，選主推品種首要明確門店的市場(chǎng)定位，知道目標(biāo)顧客群是誰(shuí)，目標(biāo)顧客群就是你的主推人群，了解主推人群需要哪些品類的藥品，也就是確定主推品類，確定了主推品類，再去重點(diǎn)尋找主推品種，構(gòu)建主推產(chǎn)品差異化，不要被動(dòng)等待客戶上門談判，而應(yīng)該主動(dòng)尋求連鎖藥店需求的產(chǎn)品企業(yè)。主推產(chǎn)品選擇需慎重，不能頻繁更換，否則門店店員和消費(fèi)者都會(huì)陷入無(wú)所適從的尷尬境地。零售藥店主推高毛利產(chǎn)品執(zhí)行是關(guān)鍵，為了能夠順利執(zhí)行下去，零售藥店需要建立和完善主推產(chǎn)品內(nèi)部管理執(zhí)行措施，并把主推手段的執(zhí)行管理規(guī)定落實(shí)到門店的日常管理中去，并配合主推產(chǎn)品獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)措施，建立優(yōu)先配送主推產(chǎn)品制度，完善主推產(chǎn)品的培訓(xùn)體系和定期培訓(xùn)工作措施，加強(qiáng)與產(chǎn)品企業(yè)之間的培訓(xùn)合作。
零售藥店如何通過(guò)強(qiáng)化品類管理，規(guī)劃好藥店的品類結(jié)構(gòu)，是零售藥店企業(yè)之間競(jìng)爭(zhēng)技能所在，是實(shí)際工作中迫切需要做好的工作內(nèi)容。我們將日常品類管理的藥品逐步分為四類進(jìn)行闡述。
針對(duì)普藥類產(chǎn)品：主要為常見(jiàn)病用藥，這類產(chǎn)品銷售要注重價(jià)格。
這類產(chǎn)品主要是一些消費(fèi)者非常熟知的產(chǎn)品，主要用于常見(jiàn)疾病的治療，如感冒藥品類。采購(gòu)策略為注重產(chǎn)品的價(jià)格，包括采購(gòu)成本價(jià)格要低，藥店零售價(jià)格也要相對(duì)較低，以價(jià)格吸引消費(fèi)者；同時(shí)，要對(duì)該類產(chǎn)品包裝進(jìn)行要求，要體現(xiàn)產(chǎn)品的品質(zhì)感和質(zhì)量信任；還有對(duì)產(chǎn)品規(guī)格的要求，主要體現(xiàn)在藥店根據(jù)當(dāng)?shù)叵M(fèi)者購(gòu)藥價(jià)格承受能力，選擇（以片劑為例）產(chǎn)品單盒價(jià)格低（虛低）還是每片價(jià)格低（真實(shí)價(jià)格低）。
針對(duì)組合推薦類產(chǎn)品：根據(jù)疾病分類，按醫(yī)生處方習(xí)慣組合。
組合推薦是最能有效達(dá)成店員向顧客推薦藥品的目的，顧客到藥店購(gòu)藥，已經(jīng)有了明確購(gòu)買某種產(chǎn)品的意向，店員的攔截推薦難度加大，成功幾率相對(duì)較低，而如果針對(duì)其疾病進(jìn)行組合藥品推薦，由于組合推薦產(chǎn)品一般在消費(fèi)者心目中沒(méi)有明確的目標(biāo)，成功推薦的幾率非常高。按照來(lái)藥店購(gòu)藥顧客的疾病進(jìn)行分類，針對(duì)顧客購(gòu)藥頻次和數(shù)量最多的疾病進(jìn)行細(xì)致的設(shè)計(jì)；按照臨床醫(yī)生處方習(xí)慣為患者提供科學(xué)合理的組合推薦產(chǎn)品方案，如葡萄糖酸鈣口服溶液有脫敏作用，高血壓聯(lián)合用藥使降壓平穩(wěn)等；再按照方案進(jìn)行組合推薦產(chǎn)品的采購(gòu)，保證這類品種有主推產(chǎn)品。
品牌產(chǎn)品相同成分的非品牌產(chǎn)品：慎重、合理，促銷配合。
這類產(chǎn)品為品牌產(chǎn)品的替代高毛利產(chǎn)品。所謂的品牌產(chǎn)品除了真正意義上的品牌藥，還包括廣告產(chǎn)品和該區(qū)域醫(yī)院臨床推廣工作做得好的處方藥產(chǎn)品，即醫(yī)院銷售所帶動(dòng)的零售銷售的產(chǎn)品，其在零售市場(chǎng)的銷售猶如品牌產(chǎn)品，顧客往往指定購(gòu)買。這類產(chǎn)品是最能為藥店帶來(lái)人流量的品類，零售藥店主推這類的高毛利產(chǎn)品時(shí)需要慎重，并且一定要合理、科學(xué)，防止有損客流的行為發(fā)生。該品類是終端店員攔截最常見(jiàn)的主推產(chǎn)品類，也是店員終端推薦中相對(duì)容易的品類。品類選擇原則是：西藥類要求化學(xué)成分完全相同，而價(jià)格相對(duì)低廉，例如，開(kāi)瑞坦（Loratadine Tablets），選擇氯雷他定（相同化學(xué)成分），這類產(chǎn)品的零售價(jià)格的制定和促銷方式的選擇非常重要；中藥類要求主要成分相同，價(jià)格相對(duì)低廉，如六味地黃丸，可選擇品牌企業(yè)的非品牌產(chǎn)品，中藥存在不同企業(yè)療效有所差異的問(wèn)題，因此，產(chǎn)品的零售價(jià)格和促銷手段同樣非常重要。
專業(yè)化推廣類產(chǎn)品（處方藥）：首重安全性。
主要是指心腦血管系統(tǒng)等慢性疾病、腫瘤、神經(jīng)衰弱癥候群、內(nèi)分泌系統(tǒng)（糖尿�。┑瘸Ｒ�(jiàn)以處方藥治療為主的疾病。包括慢病中的心腦血管系統(tǒng)用藥（冠心病、高血壓、降血脂、腦血管性老年癡呆等）、內(nèi)分泌系統(tǒng)的糖尿病、神經(jīng)衰弱癥候群（頭暈、頭痛等）用藥等。由于該品類主要以處方藥為主，零售藥店在推薦處方藥產(chǎn)品時(shí)往往顧慮較多，主要體現(xiàn)在由于相比OTC藥品，處方藥藥品的副作用和不良反應(yīng)的控制難度較大，不想因?yàn)橥扑]了處方藥品而出現(xiàn)一些不必要的客戶爭(zhēng)端和矛盾。但該產(chǎn)品品類在藥店中又非常重要，是藥店主要購(gòu)藥群體——中老年人和慢性病患者的主要購(gòu)藥品類。因此，該品類產(chǎn)品的銷售就非常重要，同時(shí)對(duì)藥店店員的專業(yè)化知識(shí)技能要求較高。該品類產(chǎn)品首先考慮產(chǎn)品的安全性，即藥品副作用和不良反應(yīng)少，使用安全是第一位的；其次是療效明確；再次，由于該品類產(chǎn)品中，慢病治療藥品需要患者長(zhǎng)期服用，采購(gòu)能夠與連鎖藥店長(zhǎng)期合作的產(chǎn)品很重要，需要建立穩(wěn)定的上游供應(yīng)廠商合作關(guān)系，上游供應(yīng)廠商能夠提供藥店店長(zhǎng)和店員的專業(yè)化培訓(xùn)和推廣手段，也是采購(gòu)該品類產(chǎn)品的重要條件之一。而且還是最容易為連鎖藥店構(gòu)建品類中的特色產(chǎn)品，突出自身品類差異化，獨(dú)家差異化主推才是真正的高毛利主推。
打造核心競(jìng)爭(zhēng)力三：資本促進(jìn)藥品零售企業(yè)步入加速發(fā)展期。
藥品零售企業(yè)正處在競(jìng)爭(zhēng)格局激烈的快速發(fā)展時(shí)期，各零售企業(yè)發(fā)展速度較快，企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)在于誰(shuí)比誰(shuí)跑得更快，零售企業(yè)的發(fā)展速度的快慢在另一個(gè)層面上取決與企業(yè)資金實(shí)力，單純靠連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)所積累下來(lái)的資金來(lái)發(fā)展顯然是力不從心，就好比你騎著自行車與開(kāi)著汽車的運(yùn)用資本資金的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手賽跑，當(dāng)然開(kāi)車又有開(kāi)車的煩惱，車壞在半路上耽誤的事情會(huì)更多，運(yùn)用資本經(jīng)營(yíng)運(yùn)作零售企業(yè)關(guān)鍵在于如何保持良好的車況（定期的保養(yǎng)和維修）和能否選擇一位優(yōu)秀的駕車人。因此，科學(xué)適宜地運(yùn)用外部資本資金加速零售連鎖企業(yè)的發(fā)展步伐是非常必要和必須的。
資本市場(chǎng)的拓展，對(duì)零售企業(yè)自身經(jīng)營(yíng)管理水平提升和規(guī)范化管理的要求較高，零售企業(yè)經(jīng)營(yíng)者必須強(qiáng)化企業(yè)自身的經(jīng)營(yíng)管理水平，苦練內(nèi)功，提升連鎖企業(yè)各門店的經(jīng)營(yíng)技能和專業(yè)化服務(wù)水平，提升連鎖藥店的整體盈利水平和經(jīng)營(yíng)規(guī)模，以吸引資本投資者的關(guān)注，同時(shí)，中小型零售連鎖企業(yè)也可以通過(guò)兼并、收購(gòu)、重組、聯(lián)盟等形式，提高企業(yè)集中度，走上規(guī)�；l(fā)展道路。
進(jìn)行資本市場(chǎng)拓展的藥品零售企業(yè)在經(jīng)營(yíng)管理和思路上應(yīng)該進(jìn)行必要的調(diào)整，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
1、營(yíng)銷中心的變化：資本進(jìn)入企業(yè)運(yùn)作的近期目標(biāo)是企業(yè)上市，圍繞企業(yè)上市的各種條件的建立成為企業(yè)經(jīng)營(yíng)和發(fā)展的中心問(wèn)題，以銷售為中心的經(jīng)營(yíng)模式將變成以財(cái)務(wù)為中心的經(jīng)營(yíng)模式，這是連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)的最大變化。以財(cái)務(wù)為中心的經(jīng)營(yíng)模式必須注重經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的達(dá)標(biāo)，其最基本的兩個(gè)核心數(shù)據(jù)是企業(yè)經(jīng)營(yíng)規(guī)模大小數(shù)據(jù)和經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)數(shù)據(jù)。零售連鎖企業(yè)應(yīng)相應(yīng)地改變自身的營(yíng)銷規(guī)模，例如，加大多元化經(jīng)營(yíng)的品種類別和力度，以前占比10%，以后可能調(diào)整到20-30%，甚至40%；加強(qiáng)與利潤(rùn)相對(duì)高的并有合作意愿的品牌產(chǎn)品企業(yè)的合作，借助品牌企業(yè)市場(chǎng)推廣和資源優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)零售連鎖企業(yè)的整體銷售額提升等等。
2、企業(yè)規(guī)模的變化：零售連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)規(guī)模是其能否上市關(guān)鍵指標(biāo)之一。單憑自身企業(yè)通過(guò)各種手段提升銷售額和增加企業(yè)門店數(shù)量和質(zhì)量提升銷售規(guī)模需要一定的時(shí)間，并且增加的幅度短期內(nèi)不可能有大幅度改變，同時(shí)自身企業(yè)門店數(shù)量的增加質(zhì)量雖然有保障，但連鎖企業(yè)前期投入資金與門店數(shù)量成正比，許多連鎖企業(yè)的開(kāi)店速度根本達(dá)不到企業(yè)規(guī)�；l(fā)展的要求，還有其他一些關(guān)鍵因素例如，門店管理者的需求、藥店選擇地理位置、藥店商圈的格局改變等等因素都存在著潛在的巨大風(fēng)險(xiǎn)。而通過(guò)連鎖企業(yè)間的兼并、收購(gòu)、重組甚至相對(duì)松散重組和上市聯(lián)盟（不是絕對(duì)的誰(shuí)吞并誰(shuí)而是技術(shù)層面上的合作和處理，例如廣東大參林連鎖），能夠短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)連鎖企業(yè)的規(guī)模化的要求。
3、企業(yè)經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)：零售連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)或盈利水平是其能否上市另一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)之一。圍繞著零售連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)水平，排除有限地優(yōu)質(zhì)的經(jīng)營(yíng)管理和手段所帶來(lái)的利潤(rùn)增長(zhǎng)外，就是連鎖企業(yè)的多元化經(jīng)營(yíng)和高毛利產(chǎn)品的采購(gòu)、銷售和上量問(wèn)題。我們零售連鎖企業(yè)在經(jīng)歷了一個(gè)瘋狂的高毛利產(chǎn)品時(shí)期后，已經(jīng)開(kāi)始注重品牌產(chǎn)品和高毛利產(chǎn)品的有機(jī)結(jié)合運(yùn)營(yíng)，其核心在于在產(chǎn)品毛利率和銷量上合理布局以獲得最大的利潤(rùn)空間，高毛利產(chǎn)品的盛行已經(jīng)到了如何營(yíng)銷階段，選擇有銷售上量潛力的產(chǎn)品，如品牌企業(yè)的二三線品種等，會(huì)在零售連鎖企業(yè)的銷量和利潤(rùn)給予更好的回報(bào)。同時(shí)一些品牌較好而生產(chǎn)企業(yè)又能給予更大的市場(chǎng)費(fèi)用支持的產(chǎn)品也將成為經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)要求的主角。
4、連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)網(wǎng)絡(luò)和規(guī)�？沙掷m(xù)發(fā)展變化：零售連鎖企業(yè)經(jīng)營(yíng)者開(kāi)始從營(yíng)銷創(chuàng)新和盈利基礎(chǔ)上求發(fā)展開(kāi)始演變?yōu)樽⒅仄髽I(yè)網(wǎng)絡(luò)和規(guī)模能否持續(xù)性增長(zhǎng)發(fā)展的需求。當(dāng)資本資金進(jìn)入連鎖企業(yè)后，連鎖企業(yè)的規(guī)�；l(fā)展是大面積的進(jìn)行，人才引進(jìn)和培養(yǎng)、門店服務(wù)水平差距的拉來(lái)、品牌效應(yīng)的消費(fèi)者體會(huì)不一等諸多因素都將成為許多企業(yè)所面臨的管理難題，其核心在于消費(fèi)者的服務(wù)水平跟進(jìn)和變通，例如藥品零售價(jià)格與藥店專業(yè)化服務(wù)水平的合理調(diào)整等。
醫(yī)保管理制度2
內(nèi)部控制主要是指經(jīng)濟(jì)單位以及各個(gè)組織在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)建立的一項(xiàng)相互制約的職責(zé)分明制度和業(yè)務(wù)組織形式，內(nèi)部控制制度建設(shè)的目標(biāo)是為了能夠提高改善企業(yè)以及組織經(jīng)營(yíng)管理，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)和完善是為了保證醫(yī)院資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)報(bào)告的真實(shí)完整以及提高經(jīng)濟(jì)效益，為廣大人民提供更好的服務(wù)。
一、醫(yī)院內(nèi)部控制制度的目標(biāo)
隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力也逐漸加強(qiáng)，為了提高醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和經(jīng)濟(jì)效益，就必須加強(qiáng)管理。其中內(nèi)部控制制度是醫(yī)院實(shí)行內(nèi)部管理的核心，不但可以有效地提升醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力，還有助于在經(jīng)營(yíng)發(fā)展中有效地遵循國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建立和實(shí)施，必須實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)的安全性和完整性進(jìn)行保護(hù)，并確保其有效利用；確保會(huì)計(jì)信息以及其他有關(guān)管理信息的可靠性、安全性以及時(shí)效性；確保醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度都符合于國(guó)家的各項(xiàng)法律法規(guī)；最大化地減少成本費(fèi)用，消除一切不必要的成本、費(fèi)用；對(duì)錯(cuò)誤和弊端實(shí)行預(yù)防和控制，一旦出現(xiàn)問(wèn)題，迅速制定解決方案，及時(shí)、準(zhǔn)確地解決問(wèn)題；確保醫(yī)院各項(xiàng)事務(wù)有序進(jìn)行。
二、醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)
醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)，首先必須要對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的程序規(guī)范進(jìn)行明確規(guī)定；其次還要選擇一定的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行控制，實(shí)現(xiàn)各點(diǎn)之間的相互牽制；最后如果有需要的話，還要建立一定的補(bǔ)救措施，以對(duì)所出現(xiàn)的意外情況進(jìn)行補(bǔ)救。所以關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部控制制度的建設(shè)，應(yīng)該注意以下幾方面：
�。ㄒ唬⿲�(duì)貨幣資金控制制度的完善。醫(yī)院對(duì)于和資金有關(guān)的業(yè)務(wù)，應(yīng)該建立嚴(yán)格的授權(quán)批準(zhǔn)制度，例如貨幣資金的保管和收支。最大化地分離一些貨幣資金業(yè)務(wù)辦理的不相容崗位，以實(shí)現(xiàn)各崗位之間的相互制約，有效地確保資金的安全。例如，醫(yī)院資金出納崗位實(shí)現(xiàn)和資金收入、支出登記崗位的分離，實(shí)現(xiàn)和會(huì)計(jì)檔案保管崗位的分離，并對(duì)醫(yī)院掛號(hào)室和收費(fèi)處等地的票據(jù)和備用金實(shí)行定期清理核對(duì)制度；禁止醫(yī)院負(fù)責(zé)人的直系親屬來(lái)?yè)?dān)任醫(yī)院的財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，其次醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)的有關(guān)負(fù)責(zé)人的直系親屬也不能去擔(dān)任以上和出納員相分離的工作崗位；對(duì)于醫(yī)院的有關(guān)資金使用、保管問(wèn)題制定一系列的細(xì)則；對(duì)于醫(yī)院的重大經(jīng)濟(jì)事務(wù)的處理，必須有醫(yī)院管理層集體決策和執(zhí)行審批制度。
（二）采購(gòu)和付款制度的完善。對(duì)醫(yī)院藥品、材料以及器械的采購(gòu)和付款制定一定的內(nèi)部控制程序，對(duì)相關(guān)請(qǐng)購(gòu)、審批、訂立合同、采購(gòu)以及驗(yàn)收、付款環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制進(jìn)行一定的加強(qiáng)，以對(duì)采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行降低，減少采購(gòu)過(guò)程中回扣問(wèn)題的存在。醫(yī)院的相關(guān)采購(gòu)業(yè)務(wù)具有一定的特殊性，為了能夠進(jìn)行有效控制，就要實(shí)行以下制度：實(shí)行請(qǐng)購(gòu)和審批、供應(yīng)商確定、合同訂立以及驗(yàn)收付款等不相容職業(yè)的不混崗制度；對(duì)于一些在預(yù)算外的，但是病人急需用的采購(gòu)工作，要有一個(gè)明確的處理規(guī)范和授權(quán)采購(gòu)制度；對(duì)于一些技術(shù)性比較強(qiáng)的重要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)，一定要有專家進(jìn)行可行性論證，還要有集體決策制度；對(duì)其驗(yàn)收制度進(jìn)行完善，并實(shí)行驗(yàn)收和入庫(kù)的責(zé)任追究制度；對(duì)于合同定金和預(yù)付款需要建立授權(quán)批準(zhǔn)制度。對(duì)于采購(gòu)物資的發(fā)票、驗(yàn)收單以及入庫(kù)單等都要有相應(yīng)的'明確規(guī)定。
�。ㄈ⿲�(duì)于收入的有效控制。醫(yī)院的收入主要包括有：藥品銷售、醫(yī)療保健以及勞務(wù)等所取得的款項(xiàng)，所以對(duì)其有效控制就要采�。簩�(duì)于一些不相容職務(wù)實(shí)行單獨(dú)設(shè)崗制度，嚴(yán)格的預(yù)收現(xiàn)金、出院補(bǔ)交款以及出院退款審批、授權(quán)制度；對(duì)于醫(yī)療欠款要有分析和催款制度。對(duì)于已經(jīng)注銷的壞賬也要做好備案登記。
�。ㄋ模⿲�(duì)于成本費(fèi)用的有效控制。首先醫(yī)院應(yīng)該樹(shù)立一種醫(yī)療成本費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)各項(xiàng)成本費(fèi)用建立管理制度，采取一定措施，對(duì)醫(yī)療成本費(fèi)用進(jìn)行有效降低，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。完善各科室的成本預(yù)算制度和成本總預(yù)算制度，實(shí)現(xiàn)科室的人員定崗、定編和物資定額；對(duì)于費(fèi)用的開(kāi)支范圍以及標(biāo)準(zhǔn)必須有一個(gè)明確的審批制度，對(duì)于超出預(yù)算的費(fèi)用也必須要辦理相應(yīng)的審批手續(xù)；實(shí)行各科室費(fèi)用預(yù)算完成指標(biāo)的獎(jiǎng)罰制度和責(zé)任追究制度；完善醫(yī)院內(nèi)部的成本費(fèi)用報(bào)告制度；必須查明超出預(yù)算部分費(fèi)用的原因，并進(jìn)行相應(yīng)處理。
�。ㄎ澹┴�(cái)產(chǎn)物資的有效控制。醫(yī)院物資財(cái)產(chǎn)必須要有一個(gè)明確的購(gòu)入、領(lǐng)用、處理等制度，這樣才能夠做到有章可循，便于操作。建立固定資產(chǎn)的購(gòu)入、出售以及調(diào)撥的討賬，并對(duì)資產(chǎn)的定期盤點(diǎn)制度進(jìn)行完善，確保帳實(shí)相符，對(duì)于重大資產(chǎn)的處置一定要有集體決議制度，對(duì)于出租或出借財(cái)產(chǎn)要有相應(yīng)的審批制度等。
（六）對(duì)于票據(jù)、收費(fèi)以及內(nèi)部審計(jì)的控制。健全票據(jù)和收費(fèi)工作的管理制度，對(duì)掛號(hào)、門診收費(fèi)以及住院收費(fèi)的程序進(jìn)行規(guī)范，并建立收費(fèi)稽查制度，避免亂收費(fèi)、貪污挪用情況的出現(xiàn)。建立內(nèi)審小組，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行定期或不定期的審計(jì)工作，明確規(guī)定其審計(jì)程序、方法以及范圍。
醫(yī)保管理制度3
為進(jìn)一步密切縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共享責(zé)任共擔(dān)機(jī)制、高效運(yùn)行管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制和責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在“三醫(yī)”改革中的杠桿作用，整體提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和使用效能，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見(jiàn)》（皖政辦〔20xx〕15號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。
一、基本原則
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)算管理�；鹂傤~預(yù)算包干管理遵循以下基本原則：
1.總額預(yù)算，及時(shí)結(jié)算。
2.結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)。
3.分期預(yù)撥，定期考核。
4.積極推進(jìn)，平穩(wěn)過(guò)渡。
二、基金預(yù)算
總額預(yù)算。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年籌資總額扣除增量基金風(fēng)險(xiǎn)金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險(xiǎn)基金進(jìn)行預(yù)算，將95%的部分作為縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體預(yù)算基金，交由縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用，負(fù)責(zé)承擔(dān)參保居民當(dāng)年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣外住院（不含大病保險(xiǎn)對(duì)象）等規(guī)定的報(bào)銷費(fèi)用，5%的部分為合理超支分擔(dān)預(yù)備金。
三、基金預(yù)撥
實(shí)行按季度預(yù)撥�？h財(cái)政局根據(jù)確定的預(yù)算總額，在每季度前10個(gè)工作日內(nèi)，將當(dāng)季基金撥付至牽頭醫(yī)院。牽頭醫(yī)院要開(kāi)設(shè)基金專戶，�？顚Ｓ茫忾]運(yùn)行，并于季度終了10個(gè)工作日內(nèi)向縣醫(yī)保局、縣財(cái)政局報(bào)送基金財(cái)務(wù)報(bào)告。
四、基金結(jié)算
�。ㄒ唬┙Y(jié)算方式。由牽頭醫(yī)院按月對(duì)縣內(nèi)外各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)、非即時(shí)結(jié)報(bào)材料（含門診統(tǒng)籌、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)等）進(jìn)行審核，確認(rèn)后由牽頭醫(yī)院對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用及時(shí)結(jié)算支付。
�。ǘ⿲徍私Y(jié)算內(nèi)容。依據(jù)臨床路徑、按病種付費(fèi)和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等情況審核結(jié)算，同時(shí)審核報(bào)補(bǔ)材料的完整性、初審內(nèi)容的準(zhǔn)確性、大額及異常費(fèi)用真實(shí)性、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的規(guī)范性等。
�。ㄈ⿲徍私Y(jié)算時(shí)限。即時(shí)結(jié)報(bào)按月?lián)䦟?shí)結(jié)算，審核不超過(guò)20個(gè)工作日，結(jié)算支付不超過(guò)5個(gè)工作日；非即時(shí)結(jié)報(bào)審核不超過(guò)25個(gè)工作日，結(jié)算支付不超過(guò)5個(gè)工作日。
�。ㄋ模┙Y(jié)算支付考核。牽頭醫(yī)院先按結(jié)算支付總額的`90%對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，余額10%由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議進(jìn)行考核后再行支付。
五、結(jié)余基金分配
年度醫(yī)保基金包干結(jié)余部分原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；饘�(shí)際結(jié)算占比分配，由牽頭醫(yī)院提出分配計(jì)劃報(bào)縣政府及相關(guān)部門，經(jīng)批準(zhǔn)后撥付到縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)；年度醫(yī)�；鸢沙霈F(xiàn)不足的，原則上按縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金實(shí)際結(jié)算占比分?jǐn)偂?/p>
六、基金監(jiān)管
縣醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)總額預(yù)算包干基金使用情況的監(jiān)督�？h醫(yī)保局派駐總會(huì)計(jì)師對(duì)總額預(yù)算包干基金的撥付使用進(jìn)行監(jiān)督。要建立對(duì)牽頭醫(yī)院和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查機(jī)制，組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查、日常稽查和“飛行檢查”；建立智能審核系統(tǒng)，提升軟硬件系統(tǒng)的功能，在數(shù)據(jù)監(jiān)控方面做到精準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)疑點(diǎn)的判斷和分析能力，建立臨床路徑、按病種付費(fèi)和DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）等審核結(jié)算系統(tǒng)；通過(guò)數(shù)據(jù)管理和軟件提升醫(yī)�；鸨O(jiān)控管理力度；對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行考核。
建立專家?guī)熘贫�，專家�(guī)熵?fù)責(zé)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)報(bào)材料審核結(jié)果、結(jié)算支付、檢查處理提出書面異議的情形進(jìn)行復(fù)審，通過(guò)公開(kāi)征集方式，建立醫(yī)保基金支付審核專家?guī)�，隨機(jī)抽取專家?guī)斐蓡T參與專項(xiàng)檢查、日�；楹汀帮w行檢查”。
建立醫(yī)�；鹗褂霉_(kāi)制度，醫(yī)�；鸾Y(jié)算支付情況按季公開(kāi)；建立異常情況監(jiān)測(cè)機(jī)制，牽頭醫(yī)院在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有異常情況，要及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)備并提出督查處理建議。
縣財(cái)政局要掌握基金支出情況，指導(dǎo)督促牽頭醫(yī)院落實(shí)執(zhí)行醫(yī)保基金相關(guān)財(cái)務(wù)管理規(guī)定和制度。
縣審計(jì)局要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的收入、支出及管理情況的審計(jì)，進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
牽頭醫(yī)院自身的已審核結(jié)報(bào)材料，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方全部復(fù)審。醫(yī)保支付牽頭醫(yī)院要按照規(guī)定的審核結(jié)算時(shí)限辦理相關(guān)事項(xiàng)，出現(xiàn)審核或撥付不及時(shí)、不規(guī)范的，要視情節(jié)輕重予以懲處；情節(jié)嚴(yán)重，造成負(fù)面影響的，追究相關(guān)負(fù)責(zé)人責(zé)任。
七、績(jī)效評(píng)價(jià)
縣醫(yī)保局對(duì)總額預(yù)算工作進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，重點(diǎn)考核指標(biāo)運(yùn)行情況、醫(yī)保協(xié)議履行情況、舉報(bào)線索及督辦反饋機(jī)制、智能審核系統(tǒng)建設(shè)情況、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)規(guī)范程度等。建立基金管理獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)考核中執(zhí)行總額預(yù)算工作較好的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法的，扣除違規(guī)費(fèi)用并予以處罰，違規(guī)及處罰費(fèi)用從涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年結(jié)算資金中扣除，不參與縣域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干結(jié)余分配。
八、實(shí)施時(shí)間
本辦法自20xx年7月1日起執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度4
1、組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)安全保護(hù)管理辦法》，提高工作人員的維護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全的警惕性和自覺(jué)性。
2、負(fù)責(zé)對(duì)本網(wǎng)絡(luò)用戶進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使用戶自覺(jué)遵守和維護(hù)《計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)安全保護(hù)管理辦法》，使他們具備基本的網(wǎng)絡(luò)安全知識(shí)。
3、加強(qiáng)對(duì)學(xué)院的信息發(fā)布和bbs公告系統(tǒng)的信息發(fā)布的審核管理工作，杜絕違犯《計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)安全保護(hù)管理辦法》的內(nèi)容出現(xiàn)。
4、一旦發(fā)現(xiàn)從事下列危害計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)安全的活動(dòng)的`：
(一)未經(jīng)允許進(jìn)入計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)或者使用計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)資源;
(二)未經(jīng)允許對(duì)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加;
(四)故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序的;
(五)從事其他危害計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)安全的活動(dòng)，做好記錄并立即向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告。
5、在信息發(fā)布的審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)有以下行為的：
(一)煽動(dòng)抗拒、破壞憲法和法律、行政法規(guī)實(shí)施
(二)煽動(dòng)顛覆國(guó)家政權(quán)，推翻社會(huì)主義制度
(三)煽動(dòng)分裂國(guó)家、破壞國(guó)家統(tǒng)一
(四)煽動(dòng)民族仇恨、民族歧視、破壞民族團(tuán)結(jié)
(五)捏造或者歪曲事實(shí)、散布謠言，擾亂社會(huì)秩序
(六)宣揚(yáng)封建迷信、淫穢、色情、賭博、暴力、兇殺、恐怖、教唆犯罪
(七)公然侮辱他人或者捏造事實(shí)誹謗他人
(八)損害國(guó)家機(jī)關(guān)信譽(yù)
(九)其他違反憲法和法律、行政法規(guī)將一律不予以發(fā)布，并保留有關(guān)原始記錄，在二十四小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)告。接受并配合公安機(jī)關(guān)的安全監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，如實(shí)向公安機(jī)關(guān)提供有關(guān)安全保護(hù)的信息、資料及數(shù)據(jù)文件，協(xié)助公安機(jī)關(guān)查處通過(guò)國(guó)際聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的違法犯罪行為。
醫(yī)保管理制度5
認(rèn)真執(zhí)行保障，藥監(jiān)，物價(jià)等的相關(guān)政策規(guī)定，按時(shí)某某、縣保險(xiǎn)基金管理中心簽定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)，嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
定點(diǎn)零售藥房主要負(fù)責(zé)人全面醫(yī)療保險(xiǎn)管理，并明確一名專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理和協(xié)調(diào)工作。
建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進(jìn)、銷、存管理系統(tǒng)，規(guī)范配藥行為。認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡，主動(dòng)提醒告知參保人員ic卡設(shè)置密碼，確保持卡。有效杜絕冒名持卡購(gòu)藥。
嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。調(diào)配處方藥要嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核等程序進(jìn)行。由藥師及調(diào)配員雙人復(fù)核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售。要盡量提供有適應(yīng)方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購(gòu)藥。
收銀人員應(yīng)規(guī)范電腦操作，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定操作，不準(zhǔn)以物代藥，不準(zhǔn)以醫(yī)�？ㄌ兹‖F(xiàn)金，嚴(yán)格執(zhí)行特殊病種門診管理規(guī)定要求，確保對(duì)癥用藥，留存購(gòu)藥電腦小票，認(rèn)真做好并及時(shí)接收各類信息數(shù)據(jù)，做好記錄準(zhǔn)時(shí)上報(bào)。保證醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及時(shí)準(zhǔn)確。
定點(diǎn)藥房要遵守職業(yè)道德，優(yōu)化服務(wù)，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店民義進(jìn)行廣告，不得以現(xiàn)金，禮券及商品等形式進(jìn)行。
嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒偽劣，過(guò)期失效藥品，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規(guī)行為。
加強(qiáng)發(fā)票管理，主動(dòng)為購(gòu)藥人員提供出具專用票據(jù)，嚴(yán)禁多開(kāi)，虛開(kāi)發(fā)票等違規(guī)行為。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳，解釋，正確及時(shí)處理參保病`投訴，努力化解矛盾。
凡違反本制度者，將視情節(jié)輕重進(jìn)行處罰，并追究其經(jīng)濟(jì)，行政，法律責(zé)任。
醫(yī)保管理制度6
為了更好的服務(wù)于廣大參保人員，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，確保醫(yī)保工作的真實(shí)性、合法性，結(jié)合我院實(shí)際情況，特成立醫(yī)保檢查組，幵制定相關(guān)管理辦法。
一、醫(yī)保檢查組成員：
組長(zhǎng)：馬勇杰
組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉
檢查組工作職責(zé)：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個(gè)時(shí)間準(zhǔn)時(shí)查房，統(tǒng)計(jì)醫(yī)保住院患者在床情況幵記錄，同時(shí)，病房責(zé)仸護(hù)士每天檢查醫(yī)保住院患者在床情況。
2、檢查組發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床一次，罰責(zé)仸醫(yī)生100元，將罰款單當(dāng)日?qǐng)?bào)送財(cái)務(wù)。（注：上級(jí)部門檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床，一切經(jīng)濟(jì)、行政處罰由科室主仸承擔(dān)。）
二、醫(yī)保住院患者管理辦法：
1、醫(yī)�；颊呷朐海词杖员Ａ羯绫？�、身仹證復(fù)印件；要核對(duì)、驗(yàn)證收治患者情況，身仹證及醫(yī)�？ㄊ欠裣喾�。
2、對(duì)急診住院，或未帶醫(yī)�？ǖ幕颊�，病區(qū)需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補(bǔ)刷醫(yī)�？�，更改醫(yī)保類別。
3、若發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)�？懊驮\的，或參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的騙保行為，立即報(bào)告醫(yī)保辦，上報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
4、嚴(yán)栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫(yī)保支付范圍的，不能以醫(yī)保類別就醫(yī)。
5、嚴(yán)栺控制參�；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，規(guī)范實(shí)施醫(yī)保工作。住院期間需審批和自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)生在使用前請(qǐng)與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費(fèi)項(xiàng)目不得用其它項(xiàng)目名稱替代收費(fèi)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理。
6、參�；颊叱鲈簬帒�(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
7、嚴(yán)栺執(zhí)行抗生素使用挃導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車”藥。嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。如有利用參保患者的名義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的`，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，幵取消醫(yī)保處方權(quán)。
8、應(yīng)嚴(yán)栺掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制。在病區(qū)一覽表上的診斷卡，分別注明病員費(fèi)用性質(zhì)，如：市社保、省社保、車禍等等；凡符合入院標(biāo)準(zhǔn)患者，住院期間每日24小時(shí)必須在院。
9、嚴(yán)栺按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程。定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，幵有記錄。注意加強(qiáng)醫(yī)保在院病員病員管理，病員外出請(qǐng)假不能超過(guò)兩次。若有關(guān)部門連續(xù)兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。
10、患者費(fèi)用必須每日記賬，按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入(如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等)。收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符合，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。
11、材料嚴(yán)栺按照要求加價(jià)，輸入高值易耗醫(yī)用材料價(jià)栺時(shí)，應(yīng)核對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的材料單價(jià)，如有疑義，及時(shí)和醫(yī)�？坡�(lián)系。避免產(chǎn)生物價(jià)爭(zhēng)議，影響醫(yī)院形象，導(dǎo)致不必要的負(fù)面影響。
12、出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費(fèi)用中，這部分費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付。嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。將市醫(yī)保中心及醫(yī)院醫(yī)�？茖徟夂蟮捻�(xiàng)目表留存保管。
13、出院前，檢查患者費(fèi)用是否輸入完整，核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、審批單，查看患者有無(wú)漏費(fèi)情況或多收、重復(fù)收費(fèi)情況，如麻醉、手術(shù)、醫(yī)技等科室費(fèi)用；
14、患者預(yù)結(jié)帳時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者的費(fèi)用情況，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；出院患者對(duì)住院費(fèi)用有疑問(wèn)時(shí)，請(qǐng)認(rèn)真檢查核對(duì)，須做更改的，由科室說(shuō)明情況，經(jīng)醫(yī)保辦審核同意后，到入出院處做更改。
15、與我院有協(xié)議的外地醫(yī)保患者，已進(jìn)入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。患者出院后，將全套資料帶回外地報(bào)銷。
16、住院期間患者對(duì)仸何費(fèi)用提出疑問(wèn)時(shí)，病房醫(yī)務(wù)人員要耐心、仔細(xì)解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。
本管理辦法最終解釋權(quán)在醫(yī)�？�。以上管理辦法請(qǐng)各科室嚴(yán)栺執(zhí)行，幵管好科室的實(shí)習(xí)醫(yī)生，如違反此管理辦法給患者帶來(lái)麻煩，由科室負(fù)責(zé)解釋處理，使醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，將由科室主仸承擔(dān)責(zé)仸。
醫(yī)保管理制度7
面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷調(diào)整，醫(yī)療市場(chǎng)的復(fù)雜多變，醫(yī)療保險(xiǎn)管理者必須緊跟新醫(yī)改形式的發(fā)展，及時(shí)調(diào)整管理思路，才能確保醫(yī)院醫(yī)保工作的開(kāi)展順利進(jìn)行。在此背景下，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)具體管理制度，加強(qiáng)對(duì)新政策的研究，促使醫(yī)保管理更上臺(tái)階：一是醫(yī)生逐步增強(qiáng)醫(yī)保政策的了解、貫徹；二是多層次、多元化的醫(yī)保制度逐步統(tǒng)一融合；三是醫(yī)療保險(xiǎn)的管理制度成形，框架確立，體制理順，流程簡(jiǎn)化；四是構(gòu)建“以病人為本”的醫(yī)療服務(wù)理念，促進(jìn)醫(yī)、保、患三方關(guān)系和諧。
一、新醫(yī)改背景下醫(yī)院發(fā)展存在的問(wèn)題和挑戰(zhàn)
1.醫(yī)保報(bào)銷政策傾斜導(dǎo)致大量患者流向基層。由于國(guó)家不斷對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大投入，基層醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善、醫(yī)療水平提高，同時(shí)新農(nóng)合和醫(yī)保報(bào)銷政策為分流病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人“小病進(jìn)社區(qū)”，按照醫(yī)院級(jí)別越高、報(bào)銷比例低、自負(fù)比例高的原則，進(jìn)行醫(yī)保政策的制定，最終導(dǎo)致大量患者流向基層。[1]實(shí)施分級(jí)診療后，新農(nóng)合患者需先經(jīng)過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)是否需要轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者農(nóng)合基金降低報(bào)銷比例或不予支付。
2.競(jìng)爭(zhēng)主體的多元化促使醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。新醫(yī)改在推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中要求：“出臺(tái)進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見(jiàn)，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”；醫(yī)療保險(xiǎn)將符合條件的醫(yī)院均定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人自主選擇方便、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、報(bào)銷比例高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。受競(jìng)爭(zhēng)主體多元化及病人分流影響，三級(jí)醫(yī)院圍繞醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)、技術(shù)水平、社會(huì)聲譽(yù)等多方面與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)了激烈的競(jìng)爭(zhēng)，以保證病人數(shù)量的穩(wěn)步增加，得到更高的市場(chǎng)份額。[2]
3.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理分散，政策缺乏整體性及統(tǒng)一性。由于我國(guó)各地收入水平、政策差異等因素的影響，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系大多還停留在市、縣級(jí)統(tǒng)籌層次，各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理比較分散，缺乏統(tǒng)一性，這使得不同保險(xiǎn)的參保人員在看病、報(bào)銷時(shí)出現(xiàn)各種困難和利益的損失或不公平，使醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理陷入瓶頸。[3]新農(nóng)合和居民、職工報(bào)銷分屬衛(wèi)生廳和社會(huì)保障部門分管，不利于城鄉(xiāng)人口流動(dòng)，阻礙人才和勞動(dòng)力無(wú)障礙流入，正規(guī)就業(yè)的流動(dòng)人口已在就業(yè)單位購(gòu)買了職工保險(xiǎn)，而因農(nóng)業(yè)戶籍身份，需同時(shí)在戶口所在地購(gòu)買新農(nóng)合，易出現(xiàn)重復(fù)參�；蛘呗﹨⒈Ｇ闆r。
4.醫(yī)保、新農(nóng)合基金撥付不足導(dǎo)致醫(yī)院管理難度增大。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，物價(jià)水平不斷提高，群眾對(duì)健康需求水平也不斷增加，而醫(yī)保管理部門撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)往往趕不上需求增加水平，嚴(yán)格的醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)使得醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，既要面對(duì)參�；颊叩母咝枨�，又要考慮醫(yī)保費(fèi)用有限的支付能力，同時(shí)還要保證醫(yī)院收入增加，其經(jīng)營(yíng)管理難度加大。[4]
5.公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助制度失靈。醫(yī)療改革推行多年，而公立醫(yī)院的逐利行為并沒(méi)有隨著財(cái)政補(bǔ)助的增加而改變。財(cái)政補(bǔ)助在維持公立醫(yī)院公益性中占有相當(dāng)重要的地位，但由于補(bǔ)償機(jī)制不健全導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性持續(xù)淡化。財(cái)政補(bǔ)助占總收入的比重越來(lái)越小，使得公立醫(yī)院運(yùn)行主要依賴向患者收費(fèi)，機(jī)制上出現(xiàn)了市場(chǎng)化導(dǎo)向，進(jìn)而造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)，加重患者負(fù)擔(dān)。藥品零加成政策的推行后，醫(yī)院目前賴以彌補(bǔ)虧損的藥品加成日益壓縮，同時(shí)某些營(yíng)利性較好的項(xiàng)目?jī)r(jià)格可能逐漸調(diào)低，導(dǎo)致醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力越來(lái)越大，醫(yī)院將會(huì)加劇與管理部門的博弈，尋找新的途徑增加收入、彌補(bǔ)虧損。藥品差價(jià)帶來(lái)的盈余已經(jīng)不足以彌補(bǔ)醫(yī)療業(yè)務(wù)導(dǎo)致的虧損。[5]
二、醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，逐步深化措施與成效
1.成立監(jiān)督管理專業(yè)委員會(huì)。為提高新農(nóng)合和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，建立與完善新農(nóng)合和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病歷的審核工作，成立醫(yī)院監(jiān)督管理專業(yè)委員會(huì)。由醫(yī)務(wù)部和醫(yī)保辦組織院內(nèi)專家不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病歷為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。對(duì)是否存在過(guò)度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為；是否存在不合理或過(guò)度使用醫(yī)用技術(shù)/材料行為；是否存在過(guò)度檢查或?yàn)E檢查（以臨床路徑或診療規(guī)范為基本判定標(biāo)準(zhǔn)）等不合理行為進(jìn)行檢查。
2.建立科室聯(lián)系人制度，負(fù)責(zé)新農(nóng)合和醫(yī)保相關(guān)事宜。為保障新農(nóng)合重大疾病和常見(jiàn)病按病種付費(fèi)以及醫(yī)�？傤~預(yù)算等事宜的順利進(jìn)行，醫(yī)保辦與各科室建立聯(lián)系人制度，科室主任作為第一責(zé)任人，指定科室聯(lián)系人具體負(fù)責(zé)醫(yī)保和新農(nóng)合文件、通知、指標(biāo)數(shù)據(jù)的傳達(dá)，核減項(xiàng)目的反饋，按病種付費(fèi)的結(jié)算以及配合科室主任在科室例會(huì)或大交班通報(bào)醫(yī)保、新農(nóng)合數(shù)據(jù)等事宜。并定期召開(kāi)聯(lián)系人溝通會(huì)，通報(bào)有關(guān)督查信息，就存在問(wèn)題進(jìn)行溝通，聽(tīng)取相關(guān)意見(jiàn)、建議等。
3.成立醫(yī)�；鸷侠硎褂脤＜医M。一是實(shí)行臨床科室醫(yī)保和新農(nóng)合總額預(yù)算管理，根據(jù)醫(yī)保和新農(nóng)合主管部門的考核指標(biāo)，嚴(yán)格控制各科室醫(yī)保和新農(nóng)合相關(guān)指標(biāo)上限，研究討論各科室醫(yī)保和新農(nóng)合總額預(yù)算的分配，考核指標(biāo)的制定。二是根據(jù)醫(yī)保和新農(nóng)合政策，研究制定符合醫(yī)院實(shí)際的相關(guān)管理制度和規(guī)定。三是定期組織考核各科室醫(yī)保和新農(nóng)合指標(biāo)完成情況，對(duì)存在的問(wèn)題，提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，督促整改，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。四是根據(jù)各臨床科室上年度收治醫(yī)保和新農(nóng)合患者比例、次均住院費(fèi)用和自付比例情況，將醫(yī)院當(dāng)年總量預(yù)算按比例分解到各臨床科室（院內(nèi)轉(zhuǎn)科患者的費(fèi)用分別按照臨床治療科室實(shí)際發(fā)生費(fèi)用計(jì)入科室預(yù)算），年度總量預(yù)算由醫(yī)院統(tǒng)籌調(diào)劑。五是將當(dāng)年醫(yī)保和新農(nóng)合主管部門對(duì)醫(yī)院的考核指標(biāo)，分解到各臨床科室，規(guī)定各科室每月指標(biāo)上限，并納入醫(yī)保年度考核管理（各醫(yī)保種類分開(kāi)執(zhí)行）。六是為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)技科室的管理，規(guī)定各醫(yī)技科室年度費(fèi)用比例上限（費(fèi)用比例=醫(yī)技科室總費(fèi)用/患者出院費(fèi)用總額）。七是醫(yī)保辦定期將各科室基金使用情況和指標(biāo)執(zhí)行情況以書面形式通報(bào)給各科室主任及聯(lián)系人�？剖乙蛐录夹g(shù)、新項(xiàng)目的.開(kāi)展，規(guī)模擴(kuò)大以及特殊情況造成統(tǒng)籌超支和相關(guān)指標(biāo)超過(guò)規(guī)定比例的，書面材料報(bào)醫(yī)保辦并經(jīng)分管院長(zhǎng)簽字同意后從調(diào)劑基金中補(bǔ)差，特殊病例將不納入統(tǒng)計(jì)范圍。八是定期進(jìn)行一次醫(yī)保和新農(nóng)合項(xiàng)目決算，項(xiàng)目包含各科室醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌支出總額和相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行情況等。統(tǒng)籌超支無(wú)合理原因的，超支部分按比例從科室獎(jiǎng)金中扣除；相關(guān)指標(biāo)無(wú)合理原因超過(guò)上限的，按比例從獎(jiǎng)金中扣除。
4．加強(qiáng)新農(nóng)合重大疾病和新農(nóng)合常見(jiàn)病按病種付費(fèi)的管理。相關(guān)診治科室應(yīng)合理收治新農(nóng)合重大疾病和常見(jiàn)病按病種付費(fèi)患者，努力控制新農(nóng)合重大疾病和新農(nóng)合常見(jiàn)病按病種付費(fèi)患者醫(yī)療費(fèi)用，降低新農(nóng)合基金支出，減少不必要的檢查與用藥，在保證醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)首選價(jià)格相對(duì)較低的國(guó)產(chǎn)材料，并按照相關(guān)要求做好診治與結(jié)算等工作。每季度依結(jié)算日期，將新農(nóng)合重大疾病和常見(jiàn)病結(jié)余金額與科室獎(jiǎng)金掛鉤，結(jié)余部分的一定比例由科室支配（院內(nèi)轉(zhuǎn)科患者的費(fèi)用分別按照臨床治療科室實(shí)際發(fā)生費(fèi)用統(tǒng)計(jì)）。對(duì)于新農(nóng)合重大疾病和常見(jiàn)病超支的病例，由醫(yī)保辦定期組織臨床專家進(jìn)行核查，對(duì)于產(chǎn)生的不合理費(fèi)用，由責(zé)任醫(yī)師、治療組長(zhǎng)、科室主任按比例共同承擔(dān)，屬于醫(yī)技科室或護(hù)理單元的不合理費(fèi)用，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)一定比例；合理超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。
5.嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。一是各科室應(yīng)本著合理檢查、合理治療的原則收治醫(yī)保和新農(nóng)合患者，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保和新農(nóng)合基本藥品目錄及抗菌藥物使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，減少輔藥品的使用，有針對(duì)性的使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，因病情確需使用時(shí)，須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。因未履行簽字手續(xù)，患者拒絕支付的，由處方醫(yī)師、治療組長(zhǎng)、科室主任共同承擔(dān)藥品金額。二是各科室在診療和服務(wù)過(guò)程中，須規(guī)范收費(fèi)行為，不得亂收費(fèi)，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得自立項(xiàng)目收費(fèi)。因不合理收費(fèi)而被醫(yī)保中心或新農(nóng)合管理中心核減的，由扣費(fèi)責(zé)任人、科室主任或護(hù)士長(zhǎng)共同承擔(dān)核減金額。三是各科室因診療需要必須使用醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)首選國(guó)產(chǎn)材料，如需使用進(jìn)口耗材的，應(yīng)選用價(jià)格相對(duì)較低的進(jìn)口材料。因不合理使用醫(yī)用耗材而被醫(yī)保中心或新農(nóng)合管理中心核減的，由管床醫(yī)師、治療組長(zhǎng)、科室主任共同承擔(dān)核減金額。四是根據(jù)相關(guān)政策及要求，由醫(yī)保管理委員會(huì)組織院內(nèi)專家對(duì)出院的醫(yī)保和新農(nóng)合患者進(jìn)行定期或不定期的抽查，對(duì)抽查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)控制，具體如下：（1）若科室對(duì)某藥品或醫(yī)用材料使用不規(guī)范，合格率低于70%，將暫�；蛳拗圃摽剖覍�(duì)此藥品或醫(yī)用材料使用1個(gè)月；合格率低于60%的，暫�；蛳拗圃摽剖覍�(duì)此藥品或醫(yī)用材料使用3個(gè)月；合格率低于50%的，暫停或限制該科室對(duì)此藥品或醫(yī)用材料使用6個(gè)月。（2）若全院對(duì)某藥品或醫(yī)用材料使用不規(guī)范，合格率低于70%，將全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫(yī)用材料1個(gè)月；合格率低于60%的，全院范圍暫�；蛳拗剖褂么怂幤坊蜥t(yī)用材料3個(gè)月；合格率低于50%的，全院范圍暫�；蛳拗剖褂么怂幤坊蜥t(yī)用材料6個(gè)月。（3）若全院對(duì)某藥品或醫(yī)用材料的使用年度3次合格率低于50%的，將報(bào)請(qǐng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)或醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)停購(gòu)或限購(gòu)該藥品或醫(yī)用材料。
6.嚴(yán)格醫(yī)保限制性藥品的審批。對(duì)于有明確適用范圍的醫(yī)保藥品，在醫(yī)院管理系統(tǒng)中對(duì)適用范圍進(jìn)行提示，醫(yī)生錄入時(shí)彈出對(duì)話框，如患者的實(shí)際情況在該藥品適用范圍之外的，須經(jīng)患者或其家屬簽字后按自費(fèi)藥品使用。醫(yī)院經(jīng)過(guò)不斷的制度建設(shè)，從醫(yī)療服務(wù)流程上、服務(wù)環(huán)節(jié)上精細(xì)化設(shè)置、規(guī)范管理，醫(yī)院綜合管理得到不斷提升。醫(yī)院規(guī)范管理才能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健發(fā)展，而醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、減少誘導(dǎo)需求的發(fā)生、用較低廉的成本提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。不斷尋找醫(yī)院新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，將醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作落到實(shí)處，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作在醫(yī)院未來(lái)的整體管理中一定會(huì)收到顯著成效，從而真正減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
醫(yī)保管理制度8
關(guān)鍵詞：企業(yè)；職工醫(yī)院；內(nèi)部控制
中圖分類號(hào)：F270 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（20xx）08-0-01
一、企業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)部控制的總體思路
企業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)以內(nèi)部控制五要素理論為基礎(chǔ)，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀，從優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境入手，強(qiáng)化醫(yī)院基礎(chǔ)管理，明確內(nèi)部控制優(yōu)化原則，確定內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱關(guān)節(jié)，進(jìn)而有重點(diǎn)、有步驟地構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制體系。在這一過(guò)程中，企業(yè)職工醫(yī)院必須明確內(nèi)部控制優(yōu)化的總體思路，處理好以下幾個(gè)方面的關(guān)系：
其一，處理好內(nèi)部牽制與相互協(xié)調(diào)之間的關(guān)系。內(nèi)部牽制是強(qiáng)化內(nèi)部控制的重要手段，有利于達(dá)到上下?tīng)恐�、職�?wù)制約的目的，能夠有效避免和減少舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，保證各部門崗位的工作質(zhì)量。而相互協(xié)調(diào)強(qiáng)調(diào)各部門崗位的橫向聯(lián)系，重視崗位的合作配合，通過(guò)協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)程序的相互貫通，確保業(yè)務(wù)活動(dòng)的連續(xù)性和有效性，從而提高工作效率。所以，內(nèi)部控制必須處理好兩者之間的關(guān)系，充分發(fā)揮兩者的積極作用。
其二，處理好成本與效益之間的關(guān)系。由于內(nèi)部控制運(yùn)行需要付出一定成本，為此企業(yè)職工醫(yī)院應(yīng)當(dāng)合理分析成本要素，在確保成本支出能夠滿足內(nèi)部控制需求的前提下，避免高額運(yùn)行成本支出。醫(yī)院應(yīng)確定內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)，使控制成本與控制效益保持合適的比例關(guān)系，力求利用最小化的成本支出獲取最大化的收益。
其三，處理好動(dòng)態(tài)管理與制度管理之間的關(guān)系。動(dòng)態(tài)管理要求企業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)部控制必須根據(jù)內(nèi)部外環(huán)境的變化調(diào)整相應(yīng)的控制策略，針對(duì)出現(xiàn)的新問(wèn)題和新情況提出改進(jìn)措施，使內(nèi)部控制處于動(dòng)態(tài)循環(huán)狀態(tài)。而制度管理要求企業(yè)職工醫(yī)院必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，執(zhí)行明確的工作流程和程序，形成程式化的工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。企業(yè)職工醫(yī)院要充分結(jié)合動(dòng)態(tài)管理與制度管理，進(jìn)而使內(nèi)部控制體系運(yùn)行既有完善的制度保障，又能夠適應(yīng)環(huán)境的不斷變化。
二、企業(yè)職工醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部控制的策略
�。ㄒ唬┙⒔∪珒�(nèi)部控制制度，保障內(nèi)部控制切實(shí)執(zhí)行
企業(yè)職工醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，將其作為各職能部門和科室落實(shí)內(nèi)部控制的重要依據(jù)。首先，健全全面預(yù)算制度。企業(yè)職工醫(yī)院應(yīng)全面實(shí)施預(yù)算控制，將醫(yī)療科室也納入到預(yù)算管理體系中，不斷強(qiáng)化收入預(yù)算管理、費(fèi)用預(yù)算管理、投資預(yù)算管理、采購(gòu)預(yù)算管理、研發(fā)預(yù)算管理，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)算控制意識(shí)，調(diào)動(dòng)起各科室參與全面預(yù)算管理的積極性；其次，健全資產(chǎn)管理制度。醫(yī)院要完善固定資產(chǎn)采購(gòu)制度、日常維護(hù)制度、定期檢修制度、資產(chǎn)處置制度等，規(guī)范設(shè)備采購(gòu)流程、操作流程，提高設(shè)備使用效益，避免造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；再次，健全物資庫(kù)存管理制度，實(shí)施庫(kù)存藥品分類管理。同時(shí)，充分運(yùn)用現(xiàn)代化的物流庫(kù)存控制技術(shù)，構(gòu)建科學(xué)的庫(kù)存控制模型，將定量訂貨與定期訂貨相結(jié)合，有效控制藥品庫(kù)存量和庫(kù)存品種，從而達(dá)到減少庫(kù)存保管成本、確保藥品質(zhì)量的目的。
�。ǘ┟鞔_職工醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，狠抓內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)
企業(yè)職工醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、容易發(fā)生錯(cuò)誤的業(yè)務(wù)流程或經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)，醫(yī)院只有狠抓風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，才能切實(shí)保證內(nèi)部控制效果。首先，加強(qiáng)收費(fèi)、退費(fèi)管理，建立健全退費(fèi)審批制度，明確審批權(quán)限和手續(xù)，完善退費(fèi)流程管理，防止因退費(fèi)管理疏漏而給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失；其次，加強(qiáng)貨幣資金控制，落實(shí)不相容崗位相分離制度，確保貨幣資金業(yè)務(wù)處于全程監(jiān)管狀態(tài)，并且做到貨幣資金收入及時(shí)入賬，相關(guān)印章由專人負(fù)責(zé)保管；再次，加強(qiáng)藥品采購(gòu)管理，嚴(yán)格把控藥品采購(gòu)流程，必須取得正規(guī)合法的發(fā)票；最后，加強(qiáng)庫(kù)存物資管理，合理控制庫(kù)存量，落實(shí)庫(kù)房管理責(zé)任追究制，定期開(kāi)展庫(kù)房物資盤點(diǎn)，從而確保賬實(shí)相符，防止庫(kù)存物資存在毀損、過(guò)期問(wèn)題。
�。ㄈ┙L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)
在當(dāng)前內(nèi)外部環(huán)境快速變化的形勢(shì)下，職工醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立起完善的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，以此來(lái)降低本院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，具體可從以下幾個(gè)方面著手：其一，可以通過(guò)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)或是風(fēng)險(xiǎn)防范小組等機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)分析及評(píng)估工作；其二，健全相應(yīng)的.工作制度。醫(yī)院可以季度為單位，由風(fēng)險(xiǎn)管委會(huì)負(fù)責(zé)組織召開(kāi)例會(huì)，在會(huì)議上對(duì)醫(yī)院當(dāng)前經(jīng)營(yíng)管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，并制定切實(shí)可行的工作計(jì)劃，同時(shí)部署風(fēng)險(xiǎn)防范小組落實(shí)執(zhí)行，這有助于降低風(fēng)險(xiǎn)；其三，建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。職工醫(yī)院的主要經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)通常都是發(fā)生在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，為此，醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)、合理的常規(guī)化投資論證機(jī)制，并設(shè)立財(cái)務(wù)控制部和醫(yī)務(wù)部等職能部門，這樣不僅能夠使投資前的可行性獲得進(jìn)一步論證，而且還能使后期投資獲得有效控制，從而達(dá)到降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目的。
�。ㄋ模┲匾晝�(nèi)部監(jiān)督，實(shí)施多種監(jiān)督方式
職工醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取多種監(jiān)督方式來(lái)加強(qiáng)監(jiān)督，這有助于內(nèi)部控制工作的順利開(kāi)展，具體可從以下幾個(gè)方面著手：其一，應(yīng)建立健全監(jiān)督機(jī)制�？梢圆扇《喾N方式相結(jié)合，如職代會(huì)等，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控工作的執(zhí)行情況進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)督；其二，應(yīng)建立與“三重一大”相關(guān)的制度，并對(duì)“三重一大”經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)執(zhí)行集體決策；其三，應(yīng)加大醫(yī)院內(nèi)審隊(duì)伍的建設(shè)力度，并全面提升內(nèi)審部門在醫(yī)院中的職能地位；其四，可采取定期外聘外部審計(jì)的方式，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控制度及其執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)。通過(guò)多種監(jiān)督方式的有機(jī)結(jié)合，可對(duì)醫(yī)院內(nèi)控工作的實(shí)施進(jìn)行全方、多角度監(jiān)督，這有助于醫(yī)院內(nèi)控的持續(xù)改進(jìn)。
結(jié)論
總而言之，企業(yè)職工醫(yī)院要認(rèn)清當(dāng)前發(fā)展形勢(shì)，充分挖掘醫(yī)療保健資源潛力，強(qiáng)化醫(yī)院管理職能，從開(kāi)源節(jié)流的角度出發(fā)向管理要效益，控制成本支出，增加醫(yī)院收入。企業(yè)職工醫(yī)院要不斷強(qiáng)化內(nèi)部控制建設(shè)，通過(guò)健全內(nèi)部控制制度、明確風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)、建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制、重視內(nèi)部監(jiān)督等措施，不斷提高企業(yè)職工醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。
醫(yī)保管理制度9
1.診療過(guò)程面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)
口腔診療風(fēng)險(xiǎn)是在口腔診療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，一旦風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)，就會(huì)帶來(lái)很大的危害性，極易導(dǎo)致醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、醫(yī)療糾紛。風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生既與材料、設(shè)備器械、環(huán)境有關(guān)，又與從業(yè)人員的責(zé)任心、技術(shù)水平、工作態(tài)度、工作條件有關(guān)，同時(shí)還與患者的個(gè)體特質(zhì)有關(guān)，按照風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源和成因可以把風(fēng)險(xiǎn)分為：由于高度的個(gè)人差異性而導(dǎo)致常規(guī)診療不確定而產(chǎn)生的自然風(fēng)險(xiǎn)；由于相似癥狀錯(cuò)認(rèn)而導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤產(chǎn)生的診斷風(fēng)險(xiǎn)；由于口腔醫(yī)院環(huán)境污染導(dǎo)致病人、醫(yī)生受到感染的人身風(fēng)險(xiǎn)；另外還有醫(yī)德醫(yī)術(shù)原因產(chǎn)生的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，材料、器械和藥物使用過(guò)程中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)等等。
2.口腔診療過(guò)程中主要風(fēng)險(xiǎn)的成因
2.1部分口腔診療人員素質(zhì)不高�？谇会t(yī)護(hù)人員擔(dān)負(fù)著救死扶傷，解除病人痛苦的重任，要求口腔醫(yī)護(hù)人員遵循醫(yī)德規(guī)范，謹(jǐn)慎工作，認(rèn)真履職，而現(xiàn)實(shí)中，部分口腔醫(yī)生思想素質(zhì)和道德作風(fēng)不高，對(duì)患者誘導(dǎo)需求，提供不必要的過(guò)度口腔醫(yī)療服務(wù)和未經(jīng)患者同意的口腔醫(yī)療活動(dòng)，導(dǎo)致嚴(yán)重惡劣的醫(yī)患關(guān)系，從而產(chǎn)生責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和人員素質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)。還有部分口腔醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平低下，因循守舊，診斷失誤，操作不規(guī)范，適應(yīng)癥選擇不全，病歷書寫不詳細(xì)，從而導(dǎo)致診斷風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)甚至人身風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
2.2風(fēng)險(xiǎn)的超前防范意識(shí)不強(qiáng)。單純的口腔疾病危及生命的較少，潛在風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期比其他�？坡缘停糠只颊吆涂谇会t(yī)生對(duì)其他因素引發(fā)口腔診療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，考慮不周全，成為引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的原因。比如：患者認(rèn)為口腔疾病是小問(wèn)題，往往不能及時(shí)就醫(yī)，而是等到疼痛難忍不可收拾的地步才去醫(yī)院就診，這就失去了治療的最佳時(shí)期，治療起來(lái)就更復(fù)雜，效果也不理想。此外，部分醫(yī)院開(kāi)展超越自身技術(shù)水平，自己做不了、做不好，不能保證安全的口腔診療或美容項(xiàng)目也會(huì)增大發(fā)生責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的可能性。
2.3口腔診療過(guò)程操作不規(guī)范�？谇豢频脑S多失誤都是由于操作不當(dāng)導(dǎo)致的，比如：有的在治療過(guò)程中牙鉆、充填物誤入氣管，有的拔牙中出現(xiàn)大出血，或者導(dǎo)致頜骨骨折等，此外，操作不當(dāng)還可導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)幾率增大，口腔醫(yī)療器械消毒操作不規(guī)范，將會(huì)導(dǎo)致血液、唾液疾病傳播；口腔醫(yī)務(wù)人員由于無(wú)菌觀念不強(qiáng)，圖個(gè)人方便，省略帶口罩、帽子、消毒等步驟，增加了與病人交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，目前已經(jīng)有牙科醫(yī)生感染艾滋病的例子；口腔的消毒不規(guī)范，消毒劑選擇不合適，消毒劑濃度不合適，消毒時(shí)間不夠都有可能成為人身風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的誘因。
2.4管理診療風(fēng)險(xiǎn)的制度不完善。診療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防需要完善的為其保駕護(hù)航，然而目前，我國(guó)部分口腔門診存在著制度不全、職責(zé)不清、醫(yī)源性感染控制力不強(qiáng)等現(xiàn)象。有些口腔門診雖然制定了從醫(yī)療人員、治療操作、設(shè)備配置到消毒滅菌、衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)一系列的程序制度，但是很多制度不能落到實(shí)處，缺乏針對(duì)性，有些制度就是照搬照抄法律條款，沒(méi)有針對(duì)口腔診療自身情況進(jìn)行具體細(xì)化、內(nèi)容不具體、可操作性不強(qiáng)，從而使制度這個(gè)重要的防治手段流于形式、形同虛設(shè)。
3.口腔診療過(guò)程中主要風(fēng)險(xiǎn)的防范措施
產(chǎn)生診療風(fēng)險(xiǎn)的原因有客觀因素也有主觀因素，口腔醫(yī)院要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，有針對(duì)性地提出防范措施，規(guī)范診療程序，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理和控制風(fēng)險(xiǎn)。
3.1提高口腔診療人員的素質(zhì)�？谇辉\療人員擔(dān)負(fù)著救死扶傷、實(shí)行革命人道主義的責(zé)任，這就要求口腔醫(yī)生擁有較高政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，因此口腔醫(yī)院要注重培養(yǎng)和選拔那些愛(ài)崗敬業(yè)、謹(jǐn)慎工作、認(rèn)真履責(zé)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚的人員。同時(shí)，要抓好醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和后繼教育工作，開(kāi)展好業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作和職業(yè)道德教育工作，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，時(shí)刻把醫(yī)療安全放在首位，只有全面提高口腔醫(yī)生的政治素質(zhì)和口腔醫(yī)療技術(shù)，才能有效提高口腔醫(yī)療質(zhì)量，有效防范各類風(fēng)險(xiǎn)的'發(fā)生。此外，醫(yī)院應(yīng)建立有效的激勵(lì)與約束機(jī)制，不斷強(qiáng)化自我質(zhì)量控制意識(shí)，提高工作效率，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。
3.2規(guī)范口腔診療各項(xiàng)程序。規(guī)范口腔的診療程序是一種主動(dòng)、積極的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策，它盡可能地將診療項(xiàng)目每一種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率降到最小，診療程序的規(guī)范貫穿于診療前、診療中和診療后，每一個(gè)環(huán)節(jié)都要慎重。診療前，口腔醫(yī)院要要求醫(yī)生要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能、患者的特質(zhì)等事項(xiàng)，對(duì)預(yù)期的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估，不但要告知醫(yī)治的主要內(nèi)容，還要告知治療費(fèi)用、可能的并發(fā)癥等，在此基礎(chǔ)上與患者作充分的交流溝通，并認(rèn)真詳實(shí)填寫病歷，保存好原始記錄材料；診斷治療過(guò)程中，口腔醫(yī)院要明確對(duì)具體病癥的診療標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，比如：拔除智齒前要拍牙片，凡接觸過(guò)病人傷口、血液、唾液的物理測(cè)量?jī)x、口鏡、探針、鑷子等器械使用前要消毒達(dá)到無(wú)菌，口腔印模、咬合蠟、嵌體等從病人口中取出后，要先用流動(dòng)水沖洗，再用500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行噴霧消毒等，要在診療過(guò)程中做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，口腔醫(yī)院還應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染管理有關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行量化，建立一個(gè)適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我量化、在法律法規(guī)框架內(nèi)的行業(yè)管理量化評(píng)分系統(tǒng)；診療后，口腔醫(yī)院要完善醫(yī)療廢棄物管理程序，對(duì)醫(yī)療廢棄物進(jìn)行收集、分類、儲(chǔ)運(yùn)、處理，防止醫(yī)用垃圾流失、泄露、擴(kuò)散以減少感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率。
3.3建立診療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制�？谇会t(yī)院要不斷強(qiáng)化診療風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，建立診療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，定期進(jìn)行滿意度調(diào)查，認(rèn)真分析原因，及時(shí)感知未來(lái)可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛。門診病房要安排專人定期搜集各類信息，摸清患者不滿意的癥結(jié)所在，確定問(wèn)題類別、性質(zhì)和原因，及時(shí)反饋給醫(yī)患糾紛處理部門，醫(yī)患糾紛處理部門可以做好準(zhǔn)備，防止糾紛升級(jí)擴(kuò)大。同時(shí)，口腔醫(yī)院要建立針對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生制定完善的應(yīng)急預(yù)案，用事先編制好的、目的明確的工作程序和具體措施，為現(xiàn)場(chǎng)人員提供明確的行動(dòng)指南，使其在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不至于無(wú)所適從，不至于臨時(shí)討論應(yīng)對(duì)策略，而錯(cuò)失處理風(fēng)險(xiǎn)的最佳時(shí)機(jī)。
3.4健全診療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制。對(duì)一個(gè)口腔醫(yī)生來(lái)說(shuō)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，動(dòng)輒就要賠償幾萬(wàn)、十幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)，這對(duì)一個(gè)口腔醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可以說(shuō)是傾家蕩產(chǎn)。針對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)，口腔醫(yī)院要以口腔醫(yī)生為對(duì)象進(jìn)行某種形式把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，采取一系列措施保證醫(yī)生工作的積極性，才能最大限度的防范風(fēng)險(xiǎn)，而風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁最主要、最常見(jiàn)的就是購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)�？谇会t(yī)生在診療過(guò)程中因意外或過(guò)失導(dǎo)致患者傷害，患者提出索賠，這時(shí)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)處理醫(yī)患糾紛，并進(jìn)行理賠。此外，各大口腔醫(yī)院還可以聯(lián)合成立醫(yī)師行業(yè)互助保險(xiǎn)合作社，每個(gè)自愿加入合作社的站點(diǎn)和個(gè)人自愿申請(qǐng)加入合作社成為團(tuán)體社員和個(gè)人社員，按照合作社要求繳納費(fèi)用，該費(fèi)用形成醫(yī)療損害賠償基金，用于補(bǔ)償社員的醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)賠償。
3.5健全完善各項(xiàng)管理制度。健全的管理制度的建立與落實(shí)對(duì)預(yù)防和控制診療風(fēng)險(xiǎn)有著至關(guān)重要的作用。口腔醫(yī)院要建立規(guī)章制度，不斷完善醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度、治療操作制度、設(shè)備管理制度、診室保潔制度、醫(yī)療廢棄物管理制度等，使口腔診療從事前、事中到事后全程有章可循，使口腔診療規(guī)范化、科學(xué)化、法律化。同時(shí)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，做到管理機(jī)制流暢、職責(zé)明確、規(guī)范運(yùn)作，從而使各項(xiàng)制度落到實(shí)處。
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隨著診所的數(shù)量和規(guī)模的不斷擴(kuò)大，對(duì)于財(cái)務(wù)管理的要求也越來(lái)越高，特別是醫(yī)保財(cái)務(wù)管理方面的要求更是越來(lái)越嚴(yán)格。對(duì)于診所而言，建立一個(gè)良好的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度是必須的。本文將從以下幾個(gè)方面探討診所醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度。
一、財(cái)務(wù)管理制度應(yīng)包括哪些內(nèi)容？
1、預(yù)算管理：預(yù)算編制和執(zhí)行是診所財(cái)務(wù)管理制度的重要組成部分，應(yīng)該設(shè)定詳細(xì)的管理預(yù)算，同時(shí)制定執(zhí)行進(jìn)度和考核辦法。
2、會(huì)計(jì)核算：按照會(huì)計(jì)法規(guī)定的要求，建立規(guī)范的賬務(wù)處理程序和估價(jià)系統(tǒng)，并進(jìn)行嚴(yán)格的會(huì)計(jì)核算。包括資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、現(xiàn)金流量表等的編制和填報(bào)等。
3、稅務(wù)管理：應(yīng)及時(shí)向稅務(wù)機(jī)關(guān)申報(bào)、繳納各項(xiàng)稅費(fèi)，同時(shí)要對(duì)稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)。
4、審計(jì)管理：定期對(duì)診所的財(cái)務(wù)狀況及各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行審計(jì)，確保財(cái)務(wù)活動(dòng)的合法性、規(guī)范性、及透明度。
5、成本控制：嚴(yán)格控制診所各項(xiàng)支出，確保成本和收益之間的平衡。
6、內(nèi)部控制：建立科學(xué)的內(nèi)部控制制度，確保財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化、公開(kāi)化、透明化。
二、診所醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度的重要性
1、合規(guī)經(jīng)營(yíng)：建立合規(guī)的財(cái)務(wù)管理制度，可以有效避免違規(guī)操作和稅務(wù)問(wèn)題，保證診所的經(jīng)營(yíng)合規(guī)性。
2、提升管理水平：建立規(guī)范的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度體系可以幫助診所提升管理水平，保證財(cái)務(wù)決策的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。
3、有效控制成本：通過(guò)制定詳細(xì)的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，可以減少一些不必要的支出，有效控制成本，提高運(yùn)行效率。
4、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量：醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度的規(guī)范化可以提高收費(fèi)和報(bào)銷流程的透明度和公平性，進(jìn)而提高服務(wù)質(zhì)量，得到患者的認(rèn)可。
5、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)：建立完善的財(cái)務(wù)管理制度，可以有效保護(hù)診所的資產(chǎn)和利益，在一定程度上規(guī)避受到內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)的影響。
三、如何建立診所醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度？
1、建立完整的`醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度框架：首先要明確制度框架，包括主要內(nèi)容和各項(xiàng)具體執(zhí)行細(xì)則。
2、加強(qiáng)內(nèi)部管理：要建立科學(xué)的內(nèi)部機(jī)構(gòu)和分工，明確職責(zé)分工。同時(shí)組織開(kāi)展成本核算、內(nèi)部審計(jì)、績(jī)效評(píng)估等管理工作。
3、培訓(xùn)、考核醫(yī)護(hù)人員：注重對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和考核，努力提升醫(yī)護(hù)人員的財(cái)務(wù)管理水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。
4、借鑒成功經(jīng)驗(yàn)：學(xué)習(xí)和借鑒其他診所的管理制度和成功經(jīng)驗(yàn)，吸取優(yōu)點(diǎn)，避免犯同樣的錯(cuò)誤。
5、與外界溝通交流：與其他機(jī)構(gòu)、業(yè)界專家進(jìn)行溝通交流，獲取行業(yè)最新信息，不斷改進(jìn)管理制度。
四、總體指導(dǎo)思想
診所醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，主要目的是確保醫(yī)保相關(guān)的財(cái)務(wù)管理工作不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，有序高效地進(jìn)行。建立醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度是規(guī)范管理的需要，也是提高核心競(jìng)爭(zhēng)力、保障醫(yī)療安全的需要。因此，在建立與完善制度的過(guò)程中，要全面綜合考慮內(nèi)外部因素的影響，堅(jiān)持貫徹“分類管理、依法經(jīng)營(yíng)、誠(chéng)實(shí)守信、科學(xué)發(fā)展”的指導(dǎo)思想，以規(guī)范經(jīng)營(yíng)作為原則，使制度盡量適合診所的實(shí)際情況，以期達(dá)到合理化、合規(guī)化、合法化的水準(zhǔn)。
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第二條本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。
第三條處方外配是指參保人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。
第四條審查和確定定點(diǎn)零售藥店必須遵循以下原則：
�。ㄒ唬┍ＷC基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量；
�。ǘ┮敫�(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；
�。ㄈ┓奖銋⒈Ｈ司歪t(yī)后購(gòu)藥和便于管理。
第五條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下資格與條件：
（一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)有關(guān)部門年檢合格；
（二）嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，并達(dá)到藥品營(yíng)業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；
�。ㄈ﹪�(yán)格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務(wù)的管理人員；
�。ㄋ模﹪�(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)管理部門制定的藥品價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；
（五）具有與所經(jīng)營(yíng)藥品相適應(yīng)的藥師以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員，并保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗。其它上崗的營(yíng)業(yè)人員必須持有市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證或上崗證；
（六）能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)），具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；
�。ㄆ撸┚邆洹痘踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時(shí)不間斷提供服務(wù)；
�。ò耍┙�(jīng)營(yíng)地址應(yīng)相對(duì)固定，不得隨意變更。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；
第六條醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面推開(kāi)后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的零售藥店。
第七條定點(diǎn)零售藥店審定程序：
�。ㄒ唬┥暾�(qǐng)資格
符合定點(diǎn)零售藥店的.基本條件，并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，填報(bào)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書》，并提供以下資料：
1、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本；
2、藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料及復(fù)印件；
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單；
4、上一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收支情況表；
5、藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6、藥店的各項(xiàng)管理制度和服務(wù)程序。
�。ǘ┵Y格審查和確定
勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)和按規(guī)定提供的資料，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門對(duì)零售藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動(dòng)保障行政部門在《申請(qǐng)書》上簽署合格意見(jiàn)，發(fā)給《定點(diǎn)零售藥店資格證書》。
�。ㄈ┖炗唴f(xié)議
由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算以及藥費(fèi)審核與控制等，并明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人。
�。ㄋ模┕紥炫�
已簽訂協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布，并予授牌。其標(biāo)牌樣式，由勞動(dòng)保障行政部門統(tǒng)一訂制。
第八條參保人住院期間在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的處方藥品時(shí)，必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章。配藥時(shí)處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。
第九條定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴(yán)格按處方的用藥量進(jìn)行銷售。
第十條定點(diǎn)零售藥的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)管理工作，對(duì)外配處方要單獨(dú)建帳、分別管理。定點(diǎn)零售藥店要按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送《基本醫(yī)療保險(xiǎn)外配處方費(fèi)用月度統(tǒng)計(jì)表》等有關(guān)資料。
第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)零售藥店外配處方的情況和費(fèi)用進(jìn)行檢查和審核。定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供與配藥審核費(fèi)用相關(guān)的全部資料。
第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和結(jié)算辦法，按月及時(shí)與定點(diǎn)零售藥店結(jié)算購(gòu)藥費(fèi)用。對(duì)違反規(guī)定配藥的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第十三條勞動(dòng)保障行政部門要會(huì)同藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、醫(yī)藥等有關(guān)部門，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門視不同情況，可責(zé)令其限期改正、通報(bào)批評(píng)或取消其定點(diǎn)資格。
第十四條對(duì)定點(diǎn)零售藥店的資格實(shí)行年檢制度，年檢時(shí)由定點(diǎn)零售藥店提供以下資料：
�。ㄒ唬┠隀z申請(qǐng)表；
（二）《定點(diǎn)零售藥店資格證》；
（三）開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的年度工作總結(jié)；
�。ㄋ模┯嘘P(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)資料；
�。ㄎ澹┽t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所規(guī)定的其它資料。
第十五條未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在下一年度內(nèi)取消其定點(diǎn)資格，并向社會(huì)公布。
醫(yī)保管理制度12
第一章 總則
第一條 為規(guī)范行政單位的財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)行政單位的財(cái)務(wù)管理，保障行政單位工作正常有序運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)相關(guān)財(cái)經(jīng)法規(guī)，結(jié)合本局實(shí)際，制定本制度。
第二條 局機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)管理主要內(nèi)容包括：預(yù)算管理、采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理、結(jié)算管理、會(huì)計(jì)人員管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督。
第三條 行政單位財(cái)務(wù)管理的基本原則是：勤儉節(jié)約、量入為出、收支平衡、統(tǒng)籌安排，注重資金的使用效益。
第四條局機(jī)關(guān)財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)是:合理編制并嚴(yán)格執(zhí)行收支預(yù)算，定期編制財(cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映財(cái)務(wù)收支情況，加強(qiáng)資產(chǎn)的全面管理。
第二章 預(yù)算管理
第五條 行政單位按照財(cái)政部門的要求編制下年度部門預(yù)算，并報(bào)局黨組會(huì)議審定。部門預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。收入預(yù)算是將下年度納入到國(guó)庫(kù)管理的非稅收入，實(shí)行收支兩條線管理，及時(shí)繳入國(guó)庫(kù)，不得滯留或挪用。支出預(yù)算中基本支出應(yīng)本著節(jié)約、從儉的原則編報(bào)。項(xiàng)目支出是根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府工作安排，結(jié)合本單位年度工作任務(wù)，本著先急后緩的.原則，在保證基本支出需求下，結(jié)合財(cái)力情況，從納入項(xiàng)目庫(kù)的項(xiàng)目中統(tǒng)籌安排。
第三章 采購(gòu)管理
第六條 局機(jī)關(guān)辦公用品歸辦公室管理。各科室需添置辦公用品的，提出申請(qǐng)，填寫物品采購(gòu)計(jì)劃單，報(bào)辦公室匯總審定后統(tǒng)一采購(gòu)，金額達(dá)到政府采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)行政府采購(gòu)。各科室不得未經(jīng)批準(zhǔn)自行采購(gòu)。購(gòu)買辦公用品超過(guò)限額的一律采用轉(zhuǎn)賬或公務(wù)卡結(jié)算。辦公用品發(fā)票必須附有明細(xì)清單，經(jīng)手人按照一般程序報(bào)賬。其它工程類、設(shè)計(jì)制作類等大件物品采購(gòu)需嚴(yán)格按照政府采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并提供合同及驗(yàn)收單。
第四章 資產(chǎn)管理
第七條 行政單位必須依法管理使用國(guó)有資產(chǎn)，完善資產(chǎn)管理制度，維護(hù)資產(chǎn)的安全和完整，提高資產(chǎn)的使用效益。固定資產(chǎn)管理按照誰(shuí)用誰(shuí)管誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，各科室對(duì)其使用的資產(chǎn)負(fù)責(zé)。辦公室負(fù)責(zé)建立固定資產(chǎn)實(shí)物登記卡，詳細(xì)記載固定資產(chǎn)的使用情況，明確使用人的責(zé)任。財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)將新增固定資產(chǎn)錄入到資產(chǎn)管理系統(tǒng)內(nèi)，保證賬實(shí)相符。如需處置，需報(bào)財(cái)政部門批準(zhǔn)后，由辦公室統(tǒng)計(jì)好進(jìn)行處置。處置收入交由財(cái)務(wù)科上繳非稅，并在資產(chǎn)管理系統(tǒng)里登記減少。
第五章 結(jié)算管理
第八條 原始憑證必須真實(shí)、合法、有效、完整。原始憑證的報(bào)銷需審核無(wú)誤后，經(jīng)手人簽字，分管領(lǐng)導(dǎo)及單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可報(bào)銷。發(fā)票沒(méi)有明細(xì)的須附附件，用公務(wù)卡結(jié)算的須附POS機(jī)刷卡憑條。資金支付應(yīng)按照現(xiàn)金管理、國(guó)庫(kù)集中支付和公務(wù)卡管理的有關(guān)制度執(zhí)行結(jié)算。對(duì)于大額支出，需以紙質(zhì)報(bào)告形式交由辦公室，經(jīng)黨組會(huì)議研究后，分管領(lǐng)導(dǎo)和單位負(fù)責(zé)人簽字后，方可轉(zhuǎn)賬。
第六章 會(huì)計(jì)人員管理
第九條會(huì)計(jì)人員必須遵守職業(yè)道德，熟悉國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家統(tǒng)一會(huì)計(jì)制度。會(huì)計(jì)人員的工作崗位須有計(jì)劃的進(jìn)行輪換。會(huì)計(jì)人員必須參加會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保證每年有一定時(shí)間用于學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。會(huì)計(jì)人員因崗位變動(dòng)應(yīng)辦理交接手續(xù)。列出交接清單，逐項(xiàng)核對(duì)后，由交接人、接收人、監(jiān)交人三方簽字生效。交接清單一式三份，移交人、接交人各一份，財(cái)務(wù)科留存一份，存檔備查。原則上，一般會(huì)計(jì)人員由會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會(huì)計(jì)主管人員監(jiān)交，會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會(huì)計(jì)主管人員交接由單位負(fù)責(zé)人監(jiān)交。
第七章 財(cái)務(wù)監(jiān)督
第十條行政單位應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《政府會(huì)計(jì)制度》等法規(guī)建立健全財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)監(jiān)督體系。單位負(fù)責(zé)人對(duì)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)監(jiān)督工作負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。會(huì)計(jì)人員對(duì)本單位的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行財(cái)務(wù)監(jiān)督。同時(shí)做好審計(jì)、財(cái)政部門的外部監(jiān)督。
第八章 附則
第十一條 本制度由批準(zhǔn)之日起執(zhí)行。
醫(yī)保管理制度13
一、社會(huì)保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度概述
內(nèi)部控制，是指單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過(guò)制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。社保經(jīng)辦內(nèi)控建設(shè)的雖然起步比較晚，在勞動(dòng)保障部印發(fā)的相關(guān)通知中，也對(duì)內(nèi)控建設(shè)工作予以明確的要求。醫(yī)保經(jīng)辦部門，相關(guān)的費(fèi)用繳納、待遇發(fā)放、基金歸集等都與錢存在關(guān)系。與此同時(shí)，將社保經(jīng)辦與銀行的業(yè)務(wù)相比較，其管理內(nèi)容要比銀行業(yè)務(wù)多出參保人的個(gè)人權(quán)益管理。因此，社保經(jīng)辦的管理工作，其自身的性質(zhì)對(duì)于內(nèi)部控制機(jī)制的建立具有直接的決定作用，需要通過(guò)制度來(lái)對(duì)人員、事務(wù)以及資金進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是社會(huì)保障基金中的重要組成部分，與人們的切身利益具有直接關(guān)系，因此，要想保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)行，就需要不斷強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)的管理工作，通過(guò)制定出相應(yīng)的政策與內(nèi)控制度來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效監(jiān)督。
二、加強(qiáng)內(nèi)控建立醫(yī)�；鹭�(cái)務(wù)管理機(jī)制措施
�。ㄒ唬┙⒔∪�(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制
一是建立合理的授權(quán)機(jī)制。根據(jù)層級(jí)管理原則，合理確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作崗位的人選，明晰崗位職責(zé)，形成內(nèi)部控制、按級(jí)負(fù)責(zé)的組織梯隊(duì)。人員的確定和分派使用是建立合理授權(quán)控制機(jī)制的核心，也是內(nèi)控制度建設(shè)中的關(guān)鍵。在實(shí)施控制時(shí)，應(yīng)盡量量化管理權(quán)限和控制權(quán)限，以便于操作。二是完善內(nèi)部牽制制度。對(duì)具體業(yè)務(wù)分工時(shí)，不能由一個(gè)部門或一個(gè)人完成一項(xiàng)業(yè)務(wù)的全過(guò)程，而必須由其他部門或人員參與，并且與之銜接的部門能自動(dòng)對(duì)前面己完成的`工作進(jìn)行正確性檢查。這種制約包括上下級(jí)之間、相關(guān)部門之間的相互制約。三是關(guān)注關(guān)鍵控制點(diǎn)。作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的點(diǎn)主要是制度的執(zhí)行力、基金的支付使用以及權(quán)力使用，落實(shí)到具體的關(guān)鍵點(diǎn)則是抓好經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作的關(guān)鍵人員，把握審批程序、現(xiàn)金管理、電腦操作等關(guān)鍵部位，管好報(bào)銷單據(jù)、基金支付的票據(jù)、印鑒等關(guān)鍵物件，控制關(guān)鍵的基金財(cái)務(wù)管理等工作崗位。
�。ǘ┙⒔∪�(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析機(jī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際的實(shí)施過(guò)程中，更需要重視對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息的收集和整理，同時(shí)還需要建立起財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)定期報(bào)告與分析機(jī)制，對(duì)基金的實(shí)際運(yùn)行狀況進(jìn)行全面地分析。通過(guò)建立財(cái)務(wù)分析機(jī)制，使領(lǐng)導(dǎo)能夠及時(shí)并準(zhǔn)確地對(duì)基金的運(yùn)行情況進(jìn)行掌握與了解，有利于科學(xué)合理地調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在醫(yī)療保障水平不斷提高的同時(shí)，使得社會(huì)更加認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，一定程度上推動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與完善。
�。ㄈ┙⒔∪�(cái)務(wù)分析指標(biāo)機(jī)制
第一，明確指標(biāo)分析體系。應(yīng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理與統(tǒng)計(jì)的要求，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇進(jìn)行對(duì)比并分析。通過(guò)系統(tǒng)篩選，直接體現(xiàn)出參保人員的報(bào)銷比例、日均費(fèi)用、次均費(fèi)用、撫養(yǎng)比、受益率，這樣，相應(yīng)的財(cái)務(wù)人員就可以按照實(shí)際的篩選結(jié)果來(lái)開(kāi)展分析與論證工作。
第二，對(duì)指標(biāo)分析的頻率進(jìn)行確定。通過(guò)財(cái)務(wù)分析指標(biāo)機(jī)制的實(shí)際運(yùn)行，可以按照指標(biāo)和費(fèi)用控制的關(guān)系來(lái)對(duì)該機(jī)制進(jìn)行綜合性的分析與篩選，并明確不同指標(biāo)的分析頻次，同時(shí)，對(duì)不同種類指標(biāo)分析監(jiān)控的周期與時(shí)間段進(jìn)行確定，適度擴(kuò)大現(xiàn)場(chǎng)核查范圍和全面性，這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)的行為并上報(bào)，將違規(guī)費(fèi)用及時(shí)扣除，不斷完善違規(guī)問(wèn)題的懲罰機(jī)制，例如對(duì)于15天內(nèi)重復(fù)住院的基金支出進(jìn)行重點(diǎn)稽核。通過(guò)建立分析指標(biāo)，使得醫(yī)療費(fèi)用的稽核工作有了明確的方向，并且費(fèi)用稽核工作的開(kāi)展更加順利。
�。ㄋ模⿲�(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，遏制不合理費(fèi)用支出
醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理工作，其主要的目標(biāo)就是保證基金的安全運(yùn)行，并不斷滿足基本醫(yī)療需求。因此，在實(shí)際的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理工作中，相關(guān)的財(cái)務(wù)工作人員需要積極參與到費(fèi)用稽核與控制工作中，并充分利用自身的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控與全面地分析，同時(shí)，針對(duì)不合理的問(wèn)題進(jìn)行嚴(yán)格稽查，對(duì)于過(guò)度醫(yī)療、重復(fù)計(jì)費(fèi)等不合理醫(yī)療費(fèi)用支出不予支付，間接控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制關(guān)口前移，實(shí)行事前預(yù)警與事中控制的方式。其中，稽查內(nèi)容主要包括重點(diǎn)人權(quán)、指標(biāo)、病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查。在進(jìn)行異常單位的重點(diǎn)稽查時(shí)，主要對(duì)上一年度考核成績(jī)低并且日常管理不規(guī)范的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查，同時(shí)還需要保證醫(yī)�；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。此外，進(jìn)行非醫(yī)保支付范圍對(duì)象的稽查時(shí)，在費(fèi)用的結(jié)報(bào)工作中，需要按照具體的規(guī)定執(zhí)行，并嚴(yán)格把握基金的支出關(guān)口。
（五）建立建全醫(yī)�；鹭�(cái)務(wù)公示機(jī)制
每月在單位網(wǎng)站，單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)級(jí)、村級(jí)政務(wù)公示欄公開(kāi)公示基金使用情況，接受社會(huì)監(jiān)督。對(duì)其各項(xiàng)的基金使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)社會(huì)監(jiān)督，切實(shí)提高基金使用效果。
醫(yī)保管理制度14
為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》），我省結(jié)合實(shí)際，制定了《安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《若干意見(jiàn)》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
加快職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是黨中央、國(guó)務(wù)院為保障職工的基本醫(yī)療所采取的一項(xiàng)重要措施，是適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求所作出的重大決策。各級(jí)政府務(wù)必高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，深入宣傳，精心制定方案，認(rèn)真組織實(shí)施。各有關(guān)部門要從大局出發(fā)，按照各自職能分工，密切配合，相互支持，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。
安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見(jiàn)為了認(rèn)真貫徹《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》），結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施工作提出如下意見(jiàn)：
一、改革的原則和任務(wù)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與現(xiàn)階段我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；四是享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)相對(duì)應(yīng)，建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是，1999年底基本建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、能夠保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、有關(guān)政策規(guī)定
�。ㄒ唬└采w范圍本省境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
�。ǘ┙y(tǒng)籌層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以市（地）為單位。實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，目前統(tǒng)一籌集、使用和管理基金有困難的，可以在統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策的基礎(chǔ)上，分市、縣組織實(shí)施。對(duì)實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌確有困難的，經(jīng)市人民政府、行署決定，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。設(shè)區(qū)的市，要在全市區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。
所有用人單位及其職工要按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。駐肥的中央和省屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與合肥市同一政策，分塊運(yùn)作。具體辦法由省勞動(dòng)廳商合肥市人民政府提出，經(jīng)省人民政府同意后執(zhí)行。
鐵路、電力行業(yè)所屬跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，本著便于管理、方便職工就醫(yī)、充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的原則，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法由省勞動(dòng)廳商有關(guān)地區(qū)和行業(yè)制定。
�。ㄈ├U費(fèi)基數(shù)用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)），以上年度全部職工工資總額為基數(shù)，職工工資總額要嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。
職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱職工個(gè)人繳費(fèi)），以職工本人上年度月平均工資為基數(shù)，職工上年度月平均工資低于全省上年度職工月平均工資60％的，按60％計(jì)繳；高于全省上年度職工月平均工資300％的，按300％計(jì)繳。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
新建單位當(dāng)年以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資作為單位和職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。
�。ㄋ模├U費(fèi)比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額6％左右，實(shí)際測(cè)算高于6％的，要根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力確定；超過(guò)6.5％的，須經(jīng)省勞動(dòng)廳、財(cái)政廳審核后報(bào)省人民政府審批。職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2％。今后，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的'提高，統(tǒng)籌地區(qū)單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率在報(bào)經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后，可作相應(yīng)調(diào)整。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的繳費(fèi)比例為單位與職工個(gè)人繳費(fèi)率之和。
（五）繳費(fèi)辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，機(jī)關(guān)單位從經(jīng)常性支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支；事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。
職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。單位及職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由地稅部門征收。
企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營(yíng)、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按時(shí)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)出售、拍賣時(shí)應(yīng)從資產(chǎn)所得中補(bǔ)齊欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和職工個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)繳納，享受與統(tǒng)籌地區(qū)在職職工相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納的具體辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。
（六）建立個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，最高不超過(guò)35％，按45歲以下（含45歲）、45歲以上、退休后三個(gè)年齡段，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡等因素確定。
退休人員（包括按國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定的退職人員）個(gè)人帳戶以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資或個(gè)人養(yǎng)老金為基數(shù)，按不低于職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶部分之和的比例，由單位繳費(fèi)中劃入。劃入個(gè)人帳戶的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況測(cè)算確定。
個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，不得提取現(xiàn)金。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金隨同轉(zhuǎn)移。
統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，確定個(gè)人帳戶的具體管理辦法。目前，可由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接管理或通過(guò)銀行儲(chǔ)蓄管理，也可委托單位代管。委托單位代管的，要積極創(chuàng)造條件，逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理。
（七）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付要規(guī)定統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶各自的支付范圍，分別核算，分開(kāi)管理，不得互相擠占。個(gè)人帳戶主要支付小病、小額或門診醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用及從統(tǒng)籌基金中支付時(shí)個(gè)人須自付的部分。統(tǒng)籌基金主要支付大病、大額或住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人自付部分以外的醫(yī)療費(fèi)用。
要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右。最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、建立醫(yī)療救助基金等途徑解決。
職工醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付時(shí)，個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。職工在不同等級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付時(shí)個(gè)人自付比例應(yīng)有所差別。
關(guān)于統(tǒng)籌基金的結(jié)算辦法，統(tǒng)籌地區(qū)可以選擇使用總額預(yù)算預(yù)付、按病種付費(fèi)、按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)等方法，也可以將幾種方法結(jié)合使用。
為確保新舊制度的平穩(wěn)過(guò)渡，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人先征收一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后開(kāi)始按新制度運(yùn)行。
（八）基金的管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
�。ň牛┽t(yī)療服務(wù)管理按照國(guó)家制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法，由省勞動(dòng)廳會(huì)同省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、醫(yī)藥管理局等有關(guān)部門，結(jié)合我省實(shí)際，制定相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理及年審制度。各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審定，省屬及中央駐皖部門、單位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格審定由省勞動(dòng)廳負(fù)責(zé)；統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審查由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門負(fù)責(zé)。在資格審定的基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、�？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，根據(jù)職工的選擇意向統(tǒng)籌確定各單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，確定若干個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，讓職工可在若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干個(gè)定點(diǎn)藥店選購(gòu)藥品。
各地要按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）和省委、省政府的要求，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。省體改委、計(jì)委、衛(wèi)生廳、勞動(dòng)廳、民政廳、醫(yī)藥管理局等有關(guān)部門，要根據(jù)國(guó)家制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策規(guī)定，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革辦法和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施細(xì)則。省經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。
�。ㄊ┯嘘P(guān)人員醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法另行制定。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例，應(yīng)低于在職職工，個(gè)人負(fù)擔(dān)的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定。
國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。
普通高校在校學(xué)生，不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工因公（工）負(fù)傷和女職工生育，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工現(xiàn)有醫(yī)療待遇較高的特定行業(yè)和企事業(yè)單位，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門審核確認(rèn)，在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
三、時(shí)間安排和實(shí)施步驟
全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，要按照“統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，精心組織，密切配合，認(rèn)真測(cè)算，科學(xué)論證，積極慎重，穩(wěn)步推進(jìn)”的指導(dǎo)思想，重點(diǎn)突破，整體推進(jìn)，年底基本完成。原醫(yī)改試點(diǎn)的蕪湖、銅陵、淮北三市，要按照國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件和本意見(jiàn)的要求，率先制定本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案，加快實(shí)現(xiàn)向新制度的過(guò)渡。其他統(tǒng)籌地區(qū)要在7月份拿出實(shí)施方案初稿，三季度完成實(shí)施方案的上報(bào)工作，并由省選擇50％的統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)實(shí)施，其余統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在年底前全部完成方案的出臺(tái)實(shí)施工作。方案上報(bào)程序是市（地）方案報(bào)省人民政府審批，縣（市）方案由省人民政府委托所在市（地）審批，并報(bào)省人民政府備案。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)和工作要求
�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)政府要把這項(xiàng)改革列入重要議事日程，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)都要成立由黨政領(lǐng)導(dǎo)同志負(fù)責(zé)的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。各級(jí)財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、醫(yī)藥等有關(guān)部門，要按照省政府的統(tǒng)一部署以及各自的職責(zé)分工，密切配合，互相支持，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。
省勞動(dòng)廳要加強(qiáng)對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查。為確保1999年底基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，在省級(jí)機(jī)構(gòu)改革時(shí)，先行社會(huì)保險(xiǎn)、特別是醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)改革，省編辦會(huì)同省勞動(dòng)廳盡快提出對(duì)全省各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)改革的指導(dǎo)性意見(jiàn)。
（二）深入開(kāi)展政策宣傳和思想政治工作。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)復(fù)雜而又艱巨的任務(wù)，涉及廣大職工的切身利益。要開(kāi)展多種形式的宣傳活動(dòng)，深入細(xì)致地做好思想政治工作，使廣大職工群眾和社會(huì)各方面認(rèn)清醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要意義，懂得具體政策，積極支持和參與這項(xiàng)改革。
醫(yī)保管理制度15
參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開(kāi)具病情診斷書，填寫“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病申批單”到院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核蓋章，報(bào)市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。
1、門診就診時(shí)，到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結(jié)算。需自費(fèi)的`部分個(gè)人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支付部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。
2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個(gè)人現(xiàn)金支付。
3、需血液透析的醫(yī)保患者，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個(gè)月結(jié)算一次，費(fèi)用按每人次470元計(jì)收統(tǒng)籌支付，其余費(fèi)用門診個(gè)人現(xiàn)金支付。
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