醫(yī)保管理制度通用（15篇）
在當(dāng)下社會(huì)，制度的使用頻率呈上升趨勢(shì)，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則。那么制度的格式，你掌握了嗎？以下是小編為大家收集的醫(yī)保管理制度，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)保管理制度1
一、入院管理
1.收到前來就診的患者就診單時(shí)，需認(rèn)真核對(duì)患者住院信息與醫(yī)保信息是否相符。
2.及時(shí)為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，認(rèn)真核對(duì)登記后的醫(yī)保提示信息，并按照提示告知患者主治醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)業(yè)務(wù)處理。
3.參�；颊呃U納住院押金1000元，出院結(jié)算時(shí)只負(fù)責(zé)個(gè)人費(fèi)用結(jié)算部分，統(tǒng)籌部分費(fèi)用先由醫(yī)院墊付。
4.本院門診慢病和特殊群體費(fèi)用做到及時(shí)結(jié)算，特殊情況與醫(yī)保、患者溝通協(xié)商解決。
二、外院?jiǎn)螕?jù)管理
1.收接外院?jiǎn)螕?jù)時(shí)要認(rèn)真核對(duì)單據(jù)和報(bào)告單是否相符，日期是否相符，與備案的`病種是否相符。
2.接單據(jù)時(shí)要隨時(shí)記好身份證號(hào)，電話，提醒報(bào)銷時(shí)間。
3.接單據(jù)時(shí)要做到隨接隨傳，以免單據(jù)丟失。
三、結(jié)算管理
1.醫(yī)�；颊呓Y(jié)算時(shí)做好費(fèi)用審核，并將費(fèi)用全部上傳市社保中心。
2.認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保結(jié)算單中的各項(xiàng)指標(biāo)。
3.每天將結(jié)算的醫(yī)保患者結(jié)算單進(jìn)行整理。
四、上報(bào)材料管理
1.每月初將上月結(jié)算的醫(yī)保結(jié)算單及明細(xì)分類整理。
2.將上述表格、醫(yī)保結(jié)算單報(bào)醫(yī)保中心。
醫(yī)保管理制度2
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作人員的操作。
三、系統(tǒng)管理員、操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機(jī)數(shù)據(jù)庫。
四、網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對(duì)操作系統(tǒng)殺毒，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機(jī)專用，與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的'情況下訪問數(shù)據(jù)庫。不得對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息（包括中心數(shù)據(jù)庫，本地?cái)?shù)據(jù)庫）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線為專線專用，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。
八、系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，先自行排除，若不能解決，及時(shí)醫(yī)保中心，請(qǐng)醫(yī)保中心協(xié)助解決。
醫(yī)保管理制度3
醫(yī)保信息安全管理制度是為了保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的安全性和機(jī)密性，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)營(yíng)及合法權(quán)益的維護(hù)而制定的。醫(yī)保信息安全管理制度是醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守的規(guī)章制度，其實(shí)施對(duì)于保障患者個(gè)人隱私和數(shù)據(jù)保護(hù)具有非常重要的意義。
醫(yī)保信息安全管理制度包括以下幾個(gè)方面：
一、信息安全政策。醫(yī)保信息安全管理制度要制定合理的信息安全政策，明確醫(yī)院管理部門和員工的職責(zé)，規(guī)定信息使用與保護(hù)的范圍、權(quán)限、責(zé)任和義務(wù)等，制定統(tǒng)一的安全標(biāo)準(zhǔn)，以及定期進(jìn)行信息安全審核和評(píng)估，確保醫(yī)保信息的安全。
二、醫(yī)院內(nèi)部信息使用規(guī)定。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)根據(jù)保密和安全需要，對(duì)醫(yī)保信息的使用進(jìn)行規(guī)范，明確對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的訪問權(quán)限、使用權(quán)及權(quán)限分級(jí)原則，設(shè)置訪問控制、日志審核和審計(jì)制度，定期評(píng)估安全措施的有效性。
三、信息系統(tǒng)安全管理規(guī)定。信息系統(tǒng)安全管理規(guī)定包含電子信息安全框架、網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)安全及可信性的維護(hù)、密鑰管理、安全傳輸?shù)�，�?duì)醫(yī)院內(nèi)各個(gè)信息系統(tǒng)的安全進(jìn)行盤點(diǎn)與管理，并采取安全增強(qiáng)措施，確保醫(yī)保信息不被非法竊取、篡改以及毀滅性破壞。
四、信息安全培訓(xùn)及教育。為保障醫(yī)保信息安全，醫(yī)院應(yīng)給予員工定期的信息安全教育和備案管理規(guī)定的操作培訓(xùn)，提升員工的安全意識(shí)和技能，減少被攻擊或不當(dāng)行為引起的信息安全事故。
五、風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)保信息管理制度還應(yīng)該根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理原則，制定全面的信息安全管理計(jì)劃及激勵(lì)措施，對(duì)醫(yī)保信息存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)控與管理，并根據(jù)實(shí)際情況更新和完善制度，確保醫(yī)保信息的安全。
醫(yī)保信息安全管理制度的實(shí)施需要得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和全員的積極配合。信息安全是一個(gè)長(zhǎng)期的工程，除了上述的安全管理制度外，防范更重要的是提高人員的安全意識(shí)和工作素質(zhì)，避免促進(jìn)醫(yī)保信息泄密的不安全因素的存在。我們應(yīng)該從日常開展的工作中做好醫(yī)保信息的保護(hù)工作，謹(jǐn)防意外的信息泄露和傳播，確保醫(yī)保的正常運(yùn)行和人民群眾的權(quán)益得到保障。只有嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息安全管理制度，才能夠有效維護(hù)醫(yī)保信息的安全。隨著信息技術(shù)及互聯(lián)網(wǎng)的不斷發(fā)展，醫(yī)保信息安全面臨著更為復(fù)雜和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，例如醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)泄露、修改、濫用或篡改問題等，如果不采取有效的措施進(jìn)行保護(hù)，將使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)喪失公信力和合法性，甚至對(duì)患者申請(qǐng)理賠產(chǎn)生極大的困難。因此加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理制度的建設(shè)，是醫(yī)院及有關(guān)部門的重要任務(wù)。
為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的'安全與穩(wěn)定，我們應(yīng)該注重下面幾個(gè)方面的建設(shè)：
一、實(shí)施系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)安全防范措施
醫(yī)院應(yīng)常規(guī)監(jiān)控和審查信息系統(tǒng)，設(shè)置安全防護(hù)措施，對(duì)接入系統(tǒng)進(jìn)行身份驗(yàn)證，提高醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的安全性，防范黑客攻擊及病毒侵入等安全隱患。醫(yī)院的網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫也應(yīng)做好網(wǎng)絡(luò)安全防范和備份管理，以防止惡意攻擊和數(shù)據(jù)的丟失。
二、合理分配訪問和使用權(quán)限
醫(yī)院管理部門應(yīng)保證醫(yī)院內(nèi)各工作人員均按照職責(zé)和操作權(quán)限進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的訪問和使用，合理分配訪問權(quán)限，并實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)視保健數(shù)據(jù)查詢和修改情況。同時(shí)要采取訪問控制、日志審計(jì)、密碼強(qiáng)度及定期更換等防范措施，保障醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的安全性和完整性。
三、加強(qiáng)職工安全意識(shí)和法律教育
醫(yī)院應(yīng)及時(shí)對(duì)職工進(jìn)行信息安全意識(shí)和法律制度教育，改進(jìn)職工工作素質(zhì)，確保其能夠合理使用醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，不濫用信息權(quán)，不違反信息安全相關(guān)法律法規(guī)。此外，醫(yī)院應(yīng)讓職工熟知工作操作流程，防止工作中因人為因素產(chǎn)生的錯(cuò)誤或失誤引起醫(yī)保數(shù)據(jù)泄露。
四、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)能力
醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的備份是保證數(shù)據(jù)完整性和災(zāi)備能力的基礎(chǔ)。應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期備份，增加災(zāi)難恢復(fù)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，需建立完善的數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，以防數(shù)據(jù)意外丟失或被盜。
五、建立安全管理團(tuán)隊(duì)
醫(yī)院應(yīng)組織一個(gè)專門的安全管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)制定和完善信息安全管理制度，跟蹤、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和處理潛在的安全問題。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息安全、保密師等方面專業(yè)人員。此外，建立醫(yī)保信息安全管理委員會(huì)或安全專家咨詢委員會(huì)，可以實(shí)時(shí)處理醫(yī)保信息安全問題，保護(hù)醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性，提升醫(yī)院的信息安全防范和災(zāi)備管理能力。
綜上所述，醫(yī)保信息安全管理制度的完善和落實(shí)是保障醫(yī)保信息安全的重要舉措，這一制度不僅要規(guī)范數(shù)據(jù)的訪問和使用，更需要依靠科學(xué)和有效的技術(shù)保證數(shù)據(jù)的安全。建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái)，提升信息化水平，采用合理的信息技術(shù)與安全管理措施，有效加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全保障，是解決醫(yī)保信息安全問題的重要手段。醫(yī)保信息安全需全員參與，加強(qiáng)意識(shí)教育和技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)生及管理人員的安全意識(shí)，確保醫(yī)保信息的公正、公開和透明。醫(yī)保信息安全是醫(yī)院及有關(guān)部門需要關(guān)注的一個(gè)重要問題。當(dāng)前，醫(yī)保信息安全面臨著更為復(fù)雜和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，例如醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)泄露、修改、濫用或篡改問題等，如果不采取有效的措施進(jìn)行保護(hù)，將使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)喪失公信力和合法性。為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的安全和穩(wěn)定，我們需要注重信息安全防范措施的建設(shè)，包括加強(qiáng)系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)安全的防范措施、合理分配訪問和使用權(quán)限、加強(qiáng)職工安全意識(shí)和法律教育、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)能力、建立安全管理團(tuán)隊(duì)等。這些措施的實(shí)施對(duì)于保障醫(yī)保信息的安全性和完整性具有重要的意義。同時(shí)，我們也需要建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái)，提升信息化水平，采用合理的信息技術(shù)和安全管理措施，確保醫(yī)保信息的公正、公開和透明。因此，醫(yī)院及有關(guān)部門要重視醫(yī)保信息安全管理制度的建設(shè)，做好相關(guān)的技術(shù)儲(chǔ)備和措施，共同保障醫(yī)保信息的安全和穩(wěn)定，提升醫(yī)院的信息安全防范和災(zāi)備管理能力。
醫(yī)保管理制度4
1、參保人員持外配處方到定點(diǎn)藥店調(diào)劑，藥店?duì)I業(yè)員應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認(rèn)真調(diào)劑，定點(diǎn)零售藥店人員無不正當(dāng)理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請(qǐng)求，若認(rèn)定外配處方調(diào)配劑量有疑問時(shí)，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。
2、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》書中規(guī)定的藥品可以在定點(diǎn)零售藥店憑(職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶手冊(cè))和專用卡進(jìn)行購藥，目錄規(guī)定以外的'藥品只能憑現(xiàn)金直接購買，如果是處方藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購買。
3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶手冊(cè)》和專用卡等有效證卡到定點(diǎn)藥店就診購藥，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用以記賬為主，輔之以現(xiàn)金交費(fèi)的結(jié)算方法，社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶手冊(cè)》和專用卡均限于本人使用。
4、參保人員調(diào)動(dòng)，死亡等要及時(shí)到社保局辦理變更和注銷手續(xù)，參保人員應(yīng)將職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶手冊(cè)和專用卡妥善保管，及時(shí)更改個(gè)人帳戶密碼，如不慎丟失者，應(yīng)及時(shí)向社保局辦理掛失，丟失期間發(fā)生的一切費(fèi)用由參保人員自理。
醫(yī)保管理制度5
1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的'運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。
2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對(duì)目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。
4、對(duì)新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。
5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對(duì)。
6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。
醫(yī)保管理制度6
為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》），我省結(jié)合實(shí)際，制定了《安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱《若干意見》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
加快職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是黨中央、國(guó)務(wù)院為保障職工的基本醫(yī)療所采取的一項(xiàng)重要措施，是適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求所作出的重大決策。各級(jí)政府務(wù)必高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，深入宣傳，精心制定方案，認(rèn)真組織實(shí)施。各有關(guān)部門要從大局出發(fā)，按照各自職能分工，密切配合，相互支持，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。
安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見為了認(rèn)真貫徹《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》），結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施工作提出如下意見：
一、改革的原則和任務(wù)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的原則：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與現(xiàn)階段我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；四是享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)相對(duì)應(yīng)，建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是，1999年底基本建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、能夠保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、有關(guān)政策規(guī)定
�。ㄒ唬└采w范圍本省境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員（不含在城鎮(zhèn)從業(yè)的農(nóng)民），由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
�。ǘ┙y(tǒng)籌層次基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以市（地）為單位。實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，目前統(tǒng)一籌集、使用和管理基金有困難的，可以在統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策的基礎(chǔ)上，分市、縣組織實(shí)施。對(duì)實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌確有困難的，經(jīng)市人民政府、行署決定，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。設(shè)區(qū)的市，要在全市區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。
所有用人單位及其職工要按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。駐肥的中央和省屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，與合肥市同一政策，分塊運(yùn)作。具體辦法由省勞動(dòng)廳商合肥市人民政府提出，經(jīng)省人民政府同意后執(zhí)行。
鐵路、電力行業(yè)所屬跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，本著便于管理、方便職工就醫(yī)、充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的原則，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體辦法由省勞動(dòng)廳商有關(guān)地區(qū)和行業(yè)制定。
（三）繳費(fèi)基數(shù)用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)），以上年度全部職工工資總額為基數(shù)，職工工資總額要嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。
職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱職工個(gè)人繳費(fèi)），以職工本人上年度月平均工資為基數(shù)，職工上年度月平均工資低于全省上年度職工月平均工資60％的，按60％計(jì)繳；高于全省上年度職工月平均工資300％的，按300％計(jì)繳。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
新建單位當(dāng)年以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資作為單位和職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。
�。ㄋ模├U費(fèi)比例基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額6％左右，實(shí)際測(cè)算高于6％的，要根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力確定；超過6.5％的，須經(jīng)省勞動(dòng)廳、財(cái)政廳審核后報(bào)省人民政府審批。職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2％。今后，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，統(tǒng)籌地區(qū)單位和職工個(gè)人繳費(fèi)率在報(bào)經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后，可作相應(yīng)調(diào)整。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的繳費(fèi)比例為單位與職工個(gè)人繳費(fèi)率之和。
�。ㄎ澹├U費(fèi)辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，機(jī)關(guān)單位從經(jīng)常性支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支；事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支；企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支。
職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。單位及職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由地稅部門征收。
企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營(yíng)、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按時(shí)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)出售、拍賣時(shí)應(yīng)從資產(chǎn)所得中補(bǔ)齊欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和職工個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的60％為基數(shù)繳納，享受與統(tǒng)籌地區(qū)在職職工相同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納的具體辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定。
（六）建立個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，最高不超過35％，按45歲以下（含45歲）、45歲以上、退休后三個(gè)年齡段，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡等因素確定。
退休人員（包括按國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定的退職人員）個(gè)人帳戶以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資或個(gè)人養(yǎng)老金為基數(shù)，按不低于職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶部分之和的比例，由單位繳費(fèi)中劃入。劃入個(gè)人帳戶的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況測(cè)算確定。
個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，不得提取現(xiàn)金。職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金隨同轉(zhuǎn)移。
統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，確定個(gè)人帳戶的'具體管理辦法。目前，可由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接管理或通過銀行儲(chǔ)蓄管理，也可委托單位代管。委托單位代管的，要積極創(chuàng)造條件，逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理。
�。ㄆ撸┽t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付要規(guī)定統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶各自的支付范圍，分別核算，分開管理，不得互相擠占。個(gè)人帳戶主要支付小病、小額或門診醫(yī)療費(fèi)用，也可以用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用及從統(tǒng)籌基金中支付時(shí)個(gè)人須自付的部分。統(tǒng)籌基金主要支付大病、大額或住院時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人自付部分以外的醫(yī)療費(fèi)用。
要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右。最高支付限額原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、建立醫(yī)療救助基金等途徑解決。
職工醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付時(shí)，個(gè)人要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則確定。職工在不同等級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付時(shí)個(gè)人自付比例應(yīng)有所差別。
關(guān)于統(tǒng)籌基金的結(jié)算辦法，統(tǒng)籌地區(qū)可以選擇使用總額預(yù)算預(yù)付、按病種付費(fèi)、按平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)等方法，也可以將幾種方法結(jié)合使用。
為確保新舊制度的平穩(wěn)過渡，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人先征收一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，然后開始按新制度運(yùn)行。
�。ò耍┗鸬墓芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
各級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門，要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
�。ň牛┽t(yī)療服務(wù)管理按照國(guó)家制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法，由省勞動(dòng)廳會(huì)同省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、醫(yī)藥管理局等有關(guān)部門，結(jié)合我省實(shí)際，制定相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理及年審制度。各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的定點(diǎn)資格進(jìn)行審定，省屬及中央駐皖部門、單位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格審定由省勞動(dòng)廳負(fù)責(zé)；統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審查由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門負(fù)責(zé)。在資格審定的基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、�？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，根據(jù)職工的選擇意向統(tǒng)籌確定各單位定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，確定若干個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，讓職工可在若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干個(gè)定點(diǎn)藥店選購藥品。
各地要按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)）和省委、省政府的要求，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費(fèi)投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。省體改委、計(jì)委、衛(wèi)生廳、勞動(dòng)廳、民政廳、醫(yī)藥管理局等有關(guān)部門，要根據(jù)國(guó)家制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策規(guī)定，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革辦法和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施細(xì)則。省經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。
�。ㄊ┯嘘P(guān)人員醫(yī)療待遇離休人員、老紅軍醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法另行制定。
二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例，應(yīng)低于在職職工，個(gè)人負(fù)擔(dān)的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定。
國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。
普通高校在校學(xué)生，不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工因公（工）負(fù)傷和女職工生育，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，按現(xiàn)行規(guī)定解決。
職工現(xiàn)有醫(yī)療待遇較高的特定行業(yè)和企事業(yè)單位，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門審核確認(rèn)，在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
三、時(shí)間安排和實(shí)施步驟
全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，要按照“統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，精心組織，密切配合，認(rèn)真測(cè)算，科學(xué)論證，積極慎重，穩(wěn)步推進(jìn)”的指導(dǎo)思想，重點(diǎn)突破，整體推進(jìn)，年底基本完成。原醫(yī)改試點(diǎn)的蕪湖、銅陵、淮北三市，要按照國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件和本意見的要求，率先制定本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案，加快實(shí)現(xiàn)向新制度的過渡。其他統(tǒng)籌地區(qū)要在7月份拿出實(shí)施方案初稿，三季度完成實(shí)施方案的上報(bào)工作，并由省選擇50％的統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)實(shí)施，其余統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在年底前全部完成方案的出臺(tái)實(shí)施工作。方案上報(bào)程序是市（地）方案報(bào)省人民政府審批，縣（市）方案由省人民政府委托所在市（地）審批，并報(bào)省人民政府備案。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)和工作要求
�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)政府要把這項(xiàng)改革列入重要議事日程，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)都要成立由黨政領(lǐng)導(dǎo)同志負(fù)責(zé)的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在各級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。各級(jí)財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、醫(yī)藥等有關(guān)部門，要按照省政府的統(tǒng)一部署以及各自的職責(zé)分工，密切配合，互相支持，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。
省勞動(dòng)廳要加強(qiáng)對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的指導(dǎo)和檢查。為確保1999年底基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，在省級(jí)機(jī)構(gòu)改革時(shí)，先行社會(huì)保險(xiǎn)、特別是醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)改革，省編辦會(huì)同省勞動(dòng)廳盡快提出對(duì)全省各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)改革的指導(dǎo)性意見。
�。ǘ┥钊腴_展政策宣傳和思想政治工作。職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)復(fù)雜而又艱巨的任務(wù)，涉及廣大職工的切身利益。要開展多種形式的宣傳活動(dòng)，深入細(xì)致地做好思想政治工作，使廣大職工群眾和社會(huì)各方面認(rèn)清醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要意義，懂得具體政策，積極支持和參與這項(xiàng)改革。
醫(yī)保管理制度7
1、政策宣傳制度
�。�1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
�。�2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。
2、培訓(xùn)制度
�。�1）對(duì)新來的'工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。
（2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。
�。�3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。
醫(yī)保管理制度8
為確保醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)應(yīng)用能夠正常、高效、安全地運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全和應(yīng)用安全的目標(biāo)，特制定醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)計(jì)安全應(yīng)急應(yīng)急管理制度。
一、落實(shí)責(zé)任主體
主管部門負(fù)責(zé)所有醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)單位計(jì)算機(jī)信息安全，本店專人操作員為本店醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)單位計(jì)算機(jī)安全直接責(zé)任人，本店負(fù)責(zé)任人為本店網(wǎng)絡(luò)安全監(jiān)管員和責(zé)任人。
二、強(qiáng)化安全意識(shí)
定期進(jìn)行全員網(wǎng)絡(luò)安全知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高人員政治、業(yè)務(wù)水平，全員參與，齊抓共管，把相關(guān)措施落到實(shí)處，確保網(wǎng)絡(luò)的安全有效運(yùn)行。專人負(fù)責(zé)，定期更改系統(tǒng)口令。
三、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急管理
出現(xiàn)了專用計(jì)算機(jī)安裝了其他軟件或修改、刪除醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)上文件時(shí)立即聯(lián)系藥店負(fù)責(zé)人，對(duì)未造成破壞和損失及時(shí)更正錯(cuò)誤。評(píng)估和查看損壞程度和嚴(yán)重程度，輕微的批評(píng)教育，嚴(yán)重的進(jìn)行追責(zé)和上報(bào)主管部門處理。重要的.數(shù)據(jù)文件的多份拷貝異盤存放上嚴(yán)格檢查，確保數(shù)據(jù)的完整、安全、有效。每周進(jìn)行電腦硬件和網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)臋z測(cè)，確保電腦的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的安全高效支持，發(fā)現(xiàn)電腦運(yùn)行異�；蚓W(wǎng)絡(luò)傳輸卡頓，及時(shí)與維保單位聯(lián)系，及時(shí)排除故障，并把相關(guān)情況登記在案。發(fā)現(xiàn)有移動(dòng)設(shè)備與醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)有非經(jīng)許可的必要的數(shù)據(jù)交換或安裝輸出等，及時(shí)上報(bào)上級(jí)責(zé)任人和上級(jí)單位部門，并做好相關(guān)證據(jù)和現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù)和保存，配合相關(guān)部門的調(diào)查處理。對(duì)相關(guān)主管部門日常檢查或巡查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，完整記錄，盡快完善相關(guān)措施，確保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行的安全，確保醫(yī)保線路為專線專用，無任何人員通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。
醫(yī)保管理制度9
第一條為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與促進(jìn)法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本辦法。
條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。
第三條醫(yī)療保障負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)、評(píng)估、協(xié)商談判、訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，醫(yī)保協(xié)議管理、等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定。
第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)�；鹗罩�、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。
第五條以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：
�。ㄒ唬�、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
（二）�？萍膊》乐卧海ㄋ�、站）、婦幼保健院；
�。ㄋ模┆�(dú)立設(shè)置的急救中心；
�。ㄎ澹┌矊幆熥o(hù)中心、血液透析中心、院；
�。B(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第六條申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：
�。ㄒ唬┱竭\(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；
�。┓戏煞ㄒ�(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下：
�。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；
�。ǘ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
�。ㄈ┡c醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和制度文本；
�。ㄋ模┡c醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料；
�。ㄎ澹┘{入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析。
�。┦〖�(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充。
第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估不超過3個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：
�。ㄒ唬┖瞬獒t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；
�。ǘ┖瞬獒t(yī)師、、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息；
�。ㄎ澹┖瞬榕c醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估合格的，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示。對(duì)于評(píng)估不合格的，應(yīng)告知其理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。
省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況，制定具體評(píng)估細(xì)則。
第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上，由地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。
第條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：
�。ㄒ唬┮葬t(yī)療美容、輔助生殖、照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的；
�。ㄋ模┮耘撟骷俚炔徽�(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
�。ㄎ澹┮蜻`法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
�。ò耍┓ǘㄈ�、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
�。ň牛┓煞ㄒ�(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，嚴(yán)格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)�？傤~預(yù)算指標(biāo)，執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫(yī)保支付的藥品、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”等情況。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的和。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)。
第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師、護(hù)士等信息，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、耗材的采購價(jià)格和數(shù)量。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保障部門。
報(bào)告。
醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息。
第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績(jī)效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料。
第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，參保人員隱私。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù)。
第四章經(jīng)辦管理服務(wù)。
第二十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績(jī)效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。
第二十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。
第二十七條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)。
第二十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理。
第二十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制。完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策制度。
第三十條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用，原則上應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。
第三十一條有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按國(guó)家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)等緊急情況時(shí)，可以按國(guó)家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。
第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。
第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。
第三十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。
第三十六條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的.第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績(jī)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制�？己私Y(jié)果與清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤�？�(jī)效考核辦法由國(guó)家醫(yī)療保障部門制定，省級(jí)醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
第三十七條對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。
第三十八條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：
（一）約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；
（二）暫�；虿挥钃芨顿M(fèi)用；
�。ㄈ┎挥柚Ц痘蜃坊匾阎Ц兜尼t(yī)保費(fèi)用；
�。ㄋ模┮蠖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；
�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；
�。┲兄够蚪獬t(yī)保協(xié)議。
第三十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改、通報(bào)批評(píng)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。
第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理。
第四十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。
第四十一條續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。
對(duì)于績(jī)效考核結(jié)果好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式，固定醫(yī)保協(xié)議相對(duì)不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡(jiǎn)化簽約手續(xù)。
第四十二條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議終止。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：
�。ǘ┪窗匆�(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；
�。ㄈ└鶕�(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的；
�。ㄋ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
第四十三條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：
�。ǘ┮耘撟骷俚炔徽�(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；
�。ㄈ┙�(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；
�。ㄋ模榉嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
�。┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
�。ㄆ撸┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的；
�。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
�。ㄊ唬┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；
�。ㄊ模┓煞ㄒ�(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。
第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的地市級(jí)及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。
第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對(duì)該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。
第四十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭(zhēng)議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。
第六章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。
第四十七條醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。
醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。
第四十八條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新。
監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
第四十九條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門。
醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。
醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。
第七章附則。
第五十條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執(zhí)行。
第五十一條本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。
第五十二條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國(guó)家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善醫(yī)保協(xié)議管理。地市級(jí)及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)實(shí)際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí)，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見。
第五十三條本辦法由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自20xx年2月1日起施行。
醫(yī)保管理制度10
一、二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院，應(yīng)當(dāng)安排至少1名掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在分娩現(xiàn)場(chǎng)。分娩室應(yīng)當(dāng)配備新生兒復(fù)蘇搶救的設(shè)備和藥品。
二、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn)，具備新生兒疾病早期癥狀的'識(shí)別能力。
三、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別落實(shí)巡視要求，無陪護(hù)病房實(shí)行全天巡視。
四、產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室，加強(qiáng)母嬰同室陪護(hù)和探視管理。住院期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護(hù)理工作需要，嬰兒須與其母親分離時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴(yán)防意外。
五、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識(shí)別腕帶，如有損壞、丟失，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦，并認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)無誤。
七、新生兒出入病房（室）時(shí)，工作人員應(yīng)當(dāng)對(duì)接送人員和出入時(shí)間進(jìn)行登記，并對(duì)接收人身份進(jìn)行有效識(shí)別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)人員對(duì)其陪護(hù)家屬身份進(jìn)行驗(yàn)證后，由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，并記錄新生兒出入院時(shí)間。
九、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
十、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)制定消防應(yīng)急預(yù)案，定期開展安全隱患排查和應(yīng)急演練。
十一、對(duì)于無監(jiān)護(hù)人的新生兒，要按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結(jié)果。
十二、對(duì)于死胎和死嬰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人溝通確認(rèn)，并加強(qiáng)管理；嚴(yán)禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。
對(duì)于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征得產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等同意后，產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并配合辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》、《殯葬管理?xiàng)l例》等妥善處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理。
違反《傳染病防治法》、《殯葬管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個(gè)人，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
醫(yī)保管理制度11
一、收方后應(yīng)對(duì)處方內(nèi)容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調(diào)配。
二、配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行處方制度的規(guī)定。
三、熟記各種藥品的價(jià)格，劃價(jià)準(zhǔn)確，嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)保、自費(fèi)處方。執(zhí)行先收費(fèi)后發(fā)藥的'制度。
四、發(fā)藥時(shí)應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項(xiàng)，解答病人用藥的咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發(fā)。
六、上班時(shí)工作衣帽穿戴整潔，保持調(diào)劑品及儲(chǔ)藥瓶等清潔、整齊；室內(nèi)要保持整潔衛(wèi)生。
七、對(duì)違反規(guī)定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理?xiàng)l例細(xì)則進(jìn)行調(diào)配。
九、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品采供供應(yīng)制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。
十一、確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備用藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。
醫(yī)保管理制度12
一、門店應(yīng)樹立為顧務(wù)、對(duì)顧客負(fù)責(zé)的思想，將“顧客至上、信譽(yù)”作為經(jīng)營(yíng)的宗旨。
二、門店每天營(yíng)業(yè)前應(yīng)整理好店堂，并備齊商品。店堂內(nèi)應(yīng)做到貨柜貨架整潔整齊、標(biāo)志醒目、貨簽到位。
三、門店上崗時(shí)應(yīng)著裝統(tǒng)一，整齊清潔，佩帶胸卡，微笑迎客，站立，有舉止端莊、的形象和良好的`服務(wù)。
四、營(yíng)業(yè)員接待顧客時(shí)應(yīng)主動(dòng)、熱情、耐、周到、態(tài)度和藹，使顧客能充分感受到得到服務(wù)的滿足和愉悅。
五、計(jì)價(jià)、收款應(yīng)準(zhǔn)確，找補(bǔ)的零錢要禮貌地交給顧客，并叮囑顧客當(dāng)面點(diǎn)清。
六、門店應(yīng)設(shè)咨詢臺(tái)，指導(dǎo)顧客，合理用藥。
七、門店應(yīng)將服務(wù)公約上墻，公布監(jiān)督電話，設(shè)有“顧客意見簿”，認(rèn)真對(duì)待顧客投訴并及時(shí)處理。
醫(yī)保管理制度13
關(guān)鍵詞：企業(yè)；職工醫(yī)院；內(nèi)部控制
中圖分類號(hào)：F270 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（20xx）08-0-01
一、企業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)部控制的總體思路
企業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)以內(nèi)部控制五要素理論為基礎(chǔ)，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀，從優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境入手，強(qiáng)化醫(yī)院基礎(chǔ)管理，明確內(nèi)部控制優(yōu)化原則，確定內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱關(guān)節(jié)，進(jìn)而有重點(diǎn)、有步驟地構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制體系。在這一過程中，企業(yè)職工醫(yī)院必須明確內(nèi)部控制優(yōu)化的總體思路，處理好以下幾個(gè)方面的關(guān)系：
其一，處理好內(nèi)部牽制與相互協(xié)調(diào)之間的關(guān)系。內(nèi)部牽制是強(qiáng)化內(nèi)部控制的重要手段，有利于達(dá)到上下牽制、職務(wù)制約的目的，能夠有效避免和減少舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，保證各部門崗位的工作質(zhì)量。而相互協(xié)調(diào)強(qiáng)調(diào)各部門崗位的橫向聯(lián)系，重視崗位的合作配合，通過協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)程序的相互貫通，確保業(yè)務(wù)活動(dòng)的連續(xù)性和有效性，從而提高工作效率。所以，內(nèi)部控制必須處理好兩者之間的關(guān)系，充分發(fā)揮兩者的積極作用。
其二，處理好成本與效益之間的關(guān)系。由于內(nèi)部控制運(yùn)行需要付出一定成本，為此企業(yè)職工醫(yī)院應(yīng)當(dāng)合理分析成本要素，在確保成本支出能夠滿足內(nèi)部控制需求的前提下，避免高額運(yùn)行成本支出。醫(yī)院應(yīng)確定內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)，使控制成本與控制效益保持合適的比例關(guān)系，力求利用最小化的成本支出獲取最大化的收益。
其三，處理好動(dòng)態(tài)管理與制度管理之間的關(guān)系。動(dòng)態(tài)管理要求企業(yè)職工醫(yī)院內(nèi)部控制必須根據(jù)內(nèi)部外環(huán)境的變化調(diào)整相應(yīng)的控制策略，針對(duì)出現(xiàn)的新問題和新情況提出改進(jìn)措施，使內(nèi)部控制處于動(dòng)態(tài)循環(huán)狀態(tài)。而制度管理要求企業(yè)職工醫(yī)院必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，執(zhí)行明確的工作流程和程序，形成程式化的工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。企業(yè)職工醫(yī)院要充分結(jié)合動(dòng)態(tài)管理與制度管理，進(jìn)而使內(nèi)部控制體系運(yùn)行既有完善的制度保障，又能夠適應(yīng)環(huán)境的不斷變化。
二、企業(yè)職工醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部控制的策略
（一）建立健全內(nèi)部控制制度，保障內(nèi)部控制切實(shí)執(zhí)行
企業(yè)職工醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部控制制度，將其作為各職能部門和科室落實(shí)內(nèi)部控制的重要依據(jù)。首先，健全全面預(yù)算制度。企業(yè)職工醫(yī)院應(yīng)全面實(shí)施預(yù)算控制，將醫(yī)療科室也納入到預(yù)算管理體系中，不斷強(qiáng)化收入預(yù)算管理、費(fèi)用預(yù)算管理、投資預(yù)算管理、采購預(yù)算管理、研發(fā)預(yù)算管理，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)算控制意識(shí)，調(diào)動(dòng)起各科室參與全面預(yù)算管理的積極性；其次，健全資產(chǎn)管理制度。醫(yī)院要完善固定資產(chǎn)采購制度、日常維護(hù)制度、定期檢修制度、資產(chǎn)處置制度等，規(guī)范設(shè)備采購流程、操作流程，提高設(shè)備使用效益，避免造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；再次，健全物資庫存管理制度，實(shí)施庫存藥品分類管理。同時(shí)，充分運(yùn)用現(xiàn)代化的物流庫存控制技術(shù)，構(gòu)建科學(xué)的庫存控制模型，將定量訂貨與定期訂貨相結(jié)合，有效控制藥品庫存量和庫存品種，從而達(dá)到減少庫存保管成本、確保藥品質(zhì)量的目的。
�。ǘ┟鞔_職工醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，狠抓內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)
企業(yè)職工醫(yī)院的`風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、容易發(fā)生錯(cuò)誤的業(yè)務(wù)流程或經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)，醫(yī)院只有狠抓風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，才能切實(shí)保證內(nèi)部控制效果。首先，加強(qiáng)收費(fèi)、退費(fèi)管理，建立健全退費(fèi)審批制度，明確審批權(quán)限和手續(xù)，完善退費(fèi)流程管理，防止因退費(fèi)管理疏漏而給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失；其次，加強(qiáng)貨幣資金控制，落實(shí)不相容崗位相分離制度，確保貨幣資金業(yè)務(wù)處于全程監(jiān)管狀態(tài)，并且做到貨幣資金收入及時(shí)入賬，相關(guān)印章由專人負(fù)責(zé)保管；再次，加強(qiáng)藥品采購管理，嚴(yán)格把控藥品采購流程，必須取得正規(guī)合法的發(fā)票；最后，加強(qiáng)庫存物資管理，合理控制庫存量，落實(shí)庫房管理責(zé)任追究制，定期開展庫房物資盤點(diǎn)，從而確保賬實(shí)相符，防止庫存物資存在毀損、過期問題。
�。ㄈ┙L(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)
在當(dāng)前內(nèi)外部環(huán)境快速變化的形勢(shì)下，職工醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立起完善的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，以此來降低本院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，具體可從以下幾個(gè)方面著手：其一，可以通過設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)或是風(fēng)險(xiǎn)防范小組等機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)分析及評(píng)估工作；其二，健全相應(yīng)的工作制度。醫(yī)院可以季度為單位，由風(fēng)險(xiǎn)管委會(huì)負(fù)責(zé)組織召開例會(huì)，在會(huì)議上對(duì)醫(yī)院當(dāng)前經(jīng)營(yíng)管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，并制定切實(shí)可行的工作計(jì)劃，同時(shí)部署風(fēng)險(xiǎn)防范小組落實(shí)執(zhí)行，這有助于降低風(fēng)險(xiǎn)；其三，建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。職工醫(yī)院的主要經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)通常都是發(fā)生在經(jīng)營(yíng)過程中，為此，醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)、合理的常規(guī)化投資論證機(jī)制，并設(shè)立財(cái)務(wù)控制部和醫(yī)務(wù)部等職能部門，這樣不僅能夠使投資前的可行性獲得進(jìn)一步論證，而且還能使后期投資獲得有效控制，從而達(dá)到降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目的。
（四）重視內(nèi)部監(jiān)督，實(shí)施多種監(jiān)督方式
職工醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取多種監(jiān)督方式來加強(qiáng)監(jiān)督，這有助于內(nèi)部控制工作的順利開展，具體可從以下幾個(gè)方面著手：其一，應(yīng)建立健全監(jiān)督機(jī)制�？梢圆扇《喾N方式相結(jié)合，如職代會(huì)等，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控工作的執(zhí)行情況進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)督；其二，應(yīng)建立與“三重一大”相關(guān)的制度，并對(duì)“三重一大”經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)執(zhí)行集體決策；其三，應(yīng)加大醫(yī)院內(nèi)審隊(duì)伍的建設(shè)力度，并全面提升內(nèi)審部門在醫(yī)院中的職能地位；其四，可采取定期外聘外部審計(jì)的方式，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控制度及其執(zhí)行情況進(jìn)行審計(jì)。通過多種監(jiān)督方式的有機(jī)結(jié)合，可對(duì)醫(yī)院內(nèi)控工作的實(shí)施進(jìn)行全方、多角度監(jiān)督，這有助于醫(yī)院內(nèi)控的持續(xù)改進(jìn)。
結(jié)論
總而言之，企業(yè)職工醫(yī)院要認(rèn)清當(dāng)前發(fā)展形勢(shì)，充分挖掘醫(yī)療保健資源潛力，強(qiáng)化醫(yī)院管理職能，從開源節(jié)流的角度出發(fā)向管理要效益，控制成本支出，增加醫(yī)院收入。企業(yè)職工醫(yī)院要不斷強(qiáng)化內(nèi)部控制建設(shè)，通過健全內(nèi)部控制制度、明確風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)、建立風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制、重視內(nèi)部監(jiān)督等措施，不斷提高企業(yè)職工醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平。
醫(yī)保管理制度14
一、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室職責(zé)
1、熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求，做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。
2、負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系，及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報(bào)醫(yī)保管理信息。
3、負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報(bào)銷，做好相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)工作。
4、配合醫(yī)院相關(guān)管理部門，對(duì)醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對(duì)醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。
5、積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握醫(yī)保管理要求與信息。
6、負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報(bào)表工作。
二、就診管理制度
1、公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購藥。
2、設(shè)立醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算專用窗口。
3、職工辦理門診掛號(hào)或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋∏樵\斷要與用藥相符。
5、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛名、分解、冒名住院。
7、參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。
三、診療項(xiàng)目管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目，不得將醫(yī)保范圍外的.項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。
2、使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字。
四、用藥管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規(guī)定。
2、使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。
3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實(shí)因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長(zhǎng)同意并簽字后方可實(shí)施，產(chǎn)生費(fèi)用及時(shí)上報(bào)并計(jì)入住院總費(fèi)用。
五、結(jié)算管理制度
1、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
2、參保人員門診掛號(hào)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。
3、認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。
4、每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)向醫(yī)保部門如實(shí)報(bào)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對(duì)賬單。
醫(yī)保管理制度15
作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)序列里面起源最古老的一個(gè)�？�，口腔醫(yī)學(xué)在今天依然保留了很多原生態(tài)時(shí)期的遺跡。醫(yī)學(xué)院的口腔醫(yī)學(xué)教育從本科開始就和臨床專業(yè)分流了，而口腔醫(yī)生拿到的博士學(xué)位甚至不是“MD”，而是“PhD”或者“SMD”。
而了解口腔專業(yè)的人公認(rèn)：現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)中的“白富美”：“白”是指口腔專業(yè)的工作環(huán)境好；“富”是指其高端大氣的市場(chǎng)定位和普遍比較高的營(yíng)業(yè)利潤(rùn)率；“美”是說口腔醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支“口腔美容”讓口腔醫(yī)學(xué)兼具了“基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)”和“非基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)”兩種特性。
就是這樣一個(gè)淵源古老、卓爾不群、自成一派的醫(yī)學(xué)�？�，在今天的中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)已經(jīng)形成了自己的一片天地，而且在信息化發(fā)展道路上另辟蹊徑、別開生面。
等待開啟的市場(chǎng)
根據(jù)原衛(wèi)生部20xx年的統(tǒng)計(jì)年鑒，全國(guó)利潤(rùn)率最高的專科醫(yī)院排前三名的分別是：整形、眼科、口腔，凈利潤(rùn)率均在10%以上。而這個(gè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)于口腔來說僅僅是冰山一角，因?yàn)槿珖?guó)口腔醫(yī)療服務(wù)營(yíng)業(yè)額僅有20%～25%發(fā)生在上述報(bào)告所覆蓋的口腔醫(yī)院，絕大部分的口腔服務(wù)是在口腔診所完成的。相對(duì)于規(guī)模在300家左右的口腔�？漆t(yī)院來說，全國(guó)5萬多家口腔診所和1，4萬個(gè)綜合醫(yī)院的口腔門診才是支撐起這個(gè)產(chǎn)業(yè)的“小蟻雄兵”。
而在這300多家口腔�？漆t(yī)院中，民營(yíng)比例已經(jīng)超過30%。診所市場(chǎng)中民營(yíng)資本更是占到壓倒性優(yōu)勢(shì)，其中還包括了通策、佳美這樣的連鎖口腔企業(yè)。
口腔專業(yè)的勃勃生機(jī)來自于其開放和獨(dú)立的行業(yè)特色。從業(yè)務(wù)特性角度來說，口腔服務(wù)對(duì)場(chǎng)地、大型設(shè)備、醫(yī)技支持要求低，只要有一張牙椅，加上順手的工具和耗材，一個(gè)口腔醫(yī)生單槍匹馬就可以展開業(yè)務(wù)。所以，早在國(guó)家“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策放開之前，口腔�？漆t(yī)生就已經(jīng)普遍在醫(yī)院和診所之間自由流動(dòng)了。
從醫(yī)保約束角度來說，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)保對(duì)口腔服務(wù)的覆蓋范圍十分有限，絕大部分能夠成為口腔醫(yī)院盈利點(diǎn)的服務(wù)由于涉及到新材料、新技術(shù)的使用都不被醫(yī)保覆蓋，這反而減少了醫(yī)保政策對(duì)口腔業(yè)務(wù)運(yùn)行的限制，這使得口腔醫(yī)院在一個(gè)相對(duì)自由的環(huán)境中競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展。不管公立民營(yíng)、不論醫(yī)院診所，都不在醫(yī)保范圍內(nèi)，都要爭(zhēng)搶同一個(gè)客戶群，只能比拼技術(shù)和服務(wù)了。
從患者選擇角度來說，口腔類疾病的診斷比較清晰，治療效果一目了然，相對(duì)其他醫(yī)療服務(wù)來說信息透明度高�；颊吒敢庠谟羞x擇的條件下與醫(yī)生溝通確定治療方案，支付自己認(rèn)為合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。同時(shí)，由于口腔治療是個(gè)長(zhǎng)期過程，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說，“重復(fù)交易鑄造信用機(jī)制”，患者與醫(yī)生、診所之間的良性信任機(jī)制更容易建立，更容易形成長(zhǎng)期、穩(wěn)定、良性的服務(wù)業(yè)態(tài)。
綜上所述，從行業(yè)形態(tài)上來看，口腔行業(yè)產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)公開化、資源流動(dòng)自由化、服務(wù)層次多元化、信用監(jiān)督市場(chǎng)化的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他醫(yī)療專業(yè)。而目前我們看到的口腔行業(yè)的一派欣欣向榮僅僅是“小荷才露尖尖角”。根據(jù)幾家主要口腔設(shè)備、耗材供應(yīng)商的市場(chǎng)數(shù)據(jù)，過去5年中口腔醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)每年的年增長(zhǎng)率穩(wěn)定保持在28%～30%之間，而口腔醫(yī)療服務(wù)需求與供給之間還有明顯的缺口。
從口腔醫(yī)療服務(wù)需求角度來看，目前國(guó)內(nèi)口腔疾病發(fā)病率高達(dá)97%，而就診率不到5%，絕大多數(shù)人對(duì)口腔疾病還處于放任狀態(tài)。隨著居民口腔衛(wèi)生意識(shí)和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，口腔服務(wù)的需求將持續(xù)快速上升。
從服務(wù)的`供給角度橫向比較，中國(guó)大陸口腔醫(yī)生的人口比是1：25000，而在中國(guó)香港這個(gè)數(shù)字是1：4000，美國(guó)是1：1200，日本是1：800。目前全國(guó)口腔醫(yī)生注冊(cè)人數(shù)5，3萬，每年口腔醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生將近2萬，而預(yù)計(jì)未來15年需要40萬口腔醫(yī)生。
由此可見，口腔市場(chǎng)在未來10年～20年中還將有巨大的需求潛力被逐漸釋放，這將給口腔醫(yī)療服務(wù)在人才、設(shè)備、耗材、技術(shù)上的供給帶來數(shù)量級(jí)的發(fā)展機(jī)遇。
信息化的全新挑戰(zhàn)
相對(duì)于口腔醫(yī)院蓬勃發(fā)展的業(yè)務(wù)，其信息化水平略顯滯后。在三級(jí)綜合醫(yī)院電子病歷普及率超過52%的背景下，口腔醫(yī)院的電子病歷普及率低于20%，很多口腔醫(yī)院的信息化水平還處在基本HIS系統(tǒng)勉強(qiáng)運(yùn)行、臨床信息系統(tǒng)局部零星覆蓋的階段，這正是三級(jí)綜合醫(yī)院十年前的平均水平�？谇会t(yī)院行業(yè)的信息化建設(shè)滯后，很大程度上歸因于其獨(dú)具特色的業(yè)務(wù)流程，以至于在綜合醫(yī)院廣泛使用的系統(tǒng)在口腔系統(tǒng)中功能效益大打折扣�？谇恍袠I(yè)的業(yè)務(wù)流程特色可以歸納為以下四點(diǎn)：小住院大門診；專業(yè)分工細(xì)致；門診付費(fèi)多樣；長(zhǎng)診療周期。
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