病歷管理制度（必備15篇）

　　在不斷進步的時代，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。那么制度的格式，你掌握了嗎？下面是小編為大家收集的病歷管理制度，希望能夠幫助到大家。

病歷管理制度1

　　(一)病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　(三)病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規(guī)范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現(xiàn)錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

　　(四)病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫,不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫(yī)療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

　　(六)上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的'名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規(guī)范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內(nèi)書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

　　(九)對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權(quán)委托書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書。

　　(十二)所有住院病人應有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱,正常結(jié)果用藍黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經(jīng)管醫(yī)師應及時檢查回收,不允許缺失。

　　(十三)對各種法定傳染病,按規(guī)定填報傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品(指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

　　(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

　　(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。

　　(十七)醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數(shù)字表示。

　　(二十)中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

病歷管理制度2

　　一、監(jiān)控組織

　�。ㄒ唬┰O(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室.主要職責:

　　1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

　　2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

　　3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

　　4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

　�。ǘ�）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：

　　1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

　　2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

　　3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規(guī)范

　�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)要求.

　�。ǘ�）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可.

　�。ㄈ�）電子病歷應符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]24號）文件的相關(guān)要求。

　　三、病歷質(zhì)量控制標準

　　執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質(zhì)

　　量評價標準。

　　四、病歷質(zhì)量控制范圍：

　　包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.

　　五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

　�。ㄒ唬┗�礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學課程。

　　2．各科室由教學秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

　　3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

　�。ǘ�）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的`關(guān)鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容.出院病歷應由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.

　　1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

　�。�1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷.

　�。�2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量.

　�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；

　　認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、

　　輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改.

　　3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作.

　　5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。

　�。ㄈ�）終末質(zhì)量控制

　　1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2-3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員"，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作.“病案質(zhì)控員"的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高,也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤.

　　2．病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時通知責任人�？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。

　　3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

　　4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

　�。ㄋ模┳o理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)要求。

　　2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫.

　　3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作�！白o理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師.

　　4．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋.

　　5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。

　　6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

　　7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員"負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔�！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。

　　8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

　　（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.

　�。ㄊ�一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。

　　（十二）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關(guān)科室責任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問題,科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。

　�。ㄊ�三）凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責任。

　　（十四）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

　�。ㄊ�五）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

病歷管理制度3

　　第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　第三條病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。

　　第四條住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。

　　第六條病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

　　第七條病歷應當按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱，修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

　　第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚，可辨。

　　第九條因搶救急�；颊�，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　第十條對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查，特殊治療，手術(shù)，試驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應由其法定代理人簽字;為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　第十一條門急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)病歷紀錄，化驗單(檢驗報告)，醫(yī)學影像檢查資料等。

　　第十二條門急診病歷首頁內(nèi)容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目。

　　第十三條門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容當包括就診時間，科別,訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷，治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。

　　第十四條門急診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

　　第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單(檢驗報告)，醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術(shù)同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理紀錄，出院紀錄(或死亡記錄)，病程紀錄，(含搶救記錄)，疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫(yī)師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。

　　第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內(nèi)入出院紀錄，24小時內(nèi)入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應當于患者出院24小時內(nèi)完成。

　　第十八條入院紀錄的要求及內(nèi)容。

　　(一)患者一般情況內(nèi)容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

　　(三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以紀錄。

　　(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，藥物過敏史等。

　　(五)個人史，婚姻史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。

　　(六)體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓，肺部、心臟、血管)，腹部(干、皮等)，直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

　　(七)�？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄�？铺厥馇闆r。

　　(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱。

　　(九)初步診斷是指經(jīng)醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

　　(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

　　第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的紀錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

　　第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院紀錄。內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。

　　第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄……內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)，死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

　　第二十二條病程紀錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　第二十三條病程紀錄的內(nèi)容及要求。

　　(一)首次病程紀錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程紀錄的內(nèi)容包括病例特點，診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃等。

　　(二)日常病程紀錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程紀錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　(三)上級醫(yī)師查房紀錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務，補充的病史和特征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務，對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)職務任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內(nèi)容應包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務，對病情的分析和診療意見等。

　　(四)疑難病例討論紀錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務，討論意見等

　　(五)交(接)班紀錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等

　　(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入紀錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入紀錄又轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師或于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。

　　(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

　　(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時間、，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

　　(九)會診紀錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

　　(十)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，術(shù)前指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。

　　(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上極一時主持下，對你實施手術(shù)方式和書中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務，討論日期，記錄者的簽名等。

　　(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的.麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。

　　(十三)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊紀錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號)，手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)者及助手姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等

　　(十四)手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后及時完成。手術(shù)護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)中護理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

　　(十五)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成的病程紀錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間，術(shù)中診斷，麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)簡要經(jīng)過，書后的處理措施，術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。

　　第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，書中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

　　第二十五條特殊檢查，特殊治療同意書是指在實施特殊治療，特殊檢查前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關(guān)情況，特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

　　第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

　　第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過(重點記錄病情演變，搶救經(jīng)過)，死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。

　　第二十八條死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進行討論，分析的紀錄。內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務，討論意見等。

　　第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始，停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確，清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達的時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰�下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和實踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。臨時遺囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等。

　　第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結(jié)果的記錄，內(nèi)容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結(jié)果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。

　　第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術(shù)后天數(shù)，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入液量，體重，住院周數(shù)等。

　　第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理紀錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀紀錄。內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀紀錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應�？频淖o理特點書寫，內(nèi)容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

　　第三十三條住院病案首頁應當按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案的通知》的規(guī)定書寫

　　第三十四條特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條。

　　第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。

　　第三十六條本規(guī)范至20xx年9月1日起施行

病歷管理制度4

　　一、病歷病案管理

　　（一）每位住院病員應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時上鎖。

　�。ǘ�）病員出院（或死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內(nèi)上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進行整理和保管。

　�。ㄈ�）病歷歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。

　　（四）本院醫(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。

　�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。

　　二、 病案保護與信息安全制度

　�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　　（二）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　　（三）制訂病案調(diào)閱復印的審核程序，嚴格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復印客觀病案內(nèi)容。

　　（四）加強病案信息計算機檢索及電子病案的調(diào)閱密級審核工作：對病案首頁內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼，防止無關(guān)人員檢索病案首頁信息，要設(shè)立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批

　�。ㄎ澹┲贫ú“笌旆康姆雷o措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內(nèi)按裝火災報警裝置。

　�。�六）保持庫房清潔衛(wèi)生和適當?shù)臏囟�、濕度，定期通風，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、 病歷書寫制度

　�。ㄒ唬┗�本要求

　　1 、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　4 、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

　　9 、病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　11 、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　�。ǘ�）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

　　1、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　四、 電子病歷管理制度

　　（一）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　�。ǘ�）參與電子病歷活動的醫(yī)務人員應遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。

　�。ㄈ�）電腦房、醫(yī)教科、護理部依據(jù)其職能分工，分別負責計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章 制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護理部擅自修改程序或增減功能。

　�。ㄋ模╇娮硬�歷使用權(quán)的準入和注銷：

　　1、 使用電子病歷的醫(yī)務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應在相應的職責和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；

　　2 、醫(yī)務人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應及時向醫(yī)教科、護理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應及時給予辦理注銷。

　�。ㄎ澹╇娮硬�歷使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內(nèi)容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過醫(yī)教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。

　�。�六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應依規(guī)定核實后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實行電子簽名數(shù)字認證后，應嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　�。ㄆ撸╇娮硬�歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。

　�。ò耍╇娮硬�歷的書寫要求：電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

　�。ň牛╇娮硬�歷書寫及修改權(quán)限：

　　1、 書寫電子病歷的醫(yī)務人員應取得書寫病歷的資格，進修實習、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應當經(jīng)過帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。

　　2 、醫(yī)務人員應按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

　�。�1）進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。

　�。�2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應的'醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認。

　�。�3）上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。

　　3、 經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

　　4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫(yī)師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。

　�。ㄊ�）電子病歷的完成時限：

　　1 、醫(yī)務人員應按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

　　2 、應搶救極危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　�。ㄊ�一）電子病歷的修改留痕。為保護患者和醫(yī)務人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責任時有據(jù)可查，電子病歷在使用過程中一經(jīng)“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時間及修改內(nèi)容。

　�。ㄊ�二） 電子病歷的保存：

　　1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

　　2、 病歷文書必須按規(guī)定時間定時打印，出院后應有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。

　　3、 若電子簽名實行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫中。

　�。ㄊ�三） 電子病歷安全性保護：

　　1、 為滿足臨床、科研、教學和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運行。

　　2、 所有用戶應嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數(shù)字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關(guān)責任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。

　�。ㄊ�四） 電子病歷的查閱、調(diào)用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息。

　　2、 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復印紙質(zhì)病歷。

　　3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

病歷管理制度5

　　一、病歷書寫一般要求

　　1、病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》和山東省衛(wèi)生廳《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 20xx 年版）》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。

　　2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　3、病歷書寫應該按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應醫(yī)務人員書寫完成。

　　4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　5、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，表述準確，語句通順，標點正確。

　　6、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

　　7、病歷應當按照規(guī)定由相應的醫(yī)務人員書寫簽名。各級醫(yī)務人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

　　8、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。

　　9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2......頁，病程記錄第1、2......頁等。

　　10、各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。

　　11、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

　　12、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　3、復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　3、復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　5、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）病案首頁

　　準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項

　�。ǘ�）入院記錄

　　1、要求入院24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。

　　2、一般項目填寫齊全。

　　3、主訴體現(xiàn)促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；能導出第一診斷。

　　4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。

　　5、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史齊全。

　　6、體格檢查項目齊全，要求按照系統(tǒng)循序進行書寫。

　　7、有專科情況的應當根據(jù)�？菩枰�記錄�？铺厥馇闆r。主要記錄與本�？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。

　　8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括血、尿、糞和其他檢驗檢查項目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查編號。

　　9、初步診斷：應當主次分明、順序排列、病名規(guī)范、書寫全面，應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　10、醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名

　�。ㄈ�）病程記錄

　　1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃。

　　2、日常病程記錄要求：

　�。�1）對病�；颊邞�根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘；

　　對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。

　�。�2）會診當天、輸血當天應有病程記錄。

　�。�3）出院前一天或當天應有病程記錄。內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內(nèi)容等。

　�。�4）病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　a 要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進展情況；各種診療操作的.詳細過程（誰操作、誰記錄）；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況。

　　b 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，結(jié)果異常的處理措施。 c 醫(yī)師查房意見(體現(xiàn)三級醫(yī)師查房)、會診意見等

　　d 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

　　3、診療方案的制定及治療方案的調(diào)整必須由高級職稱醫(yī)師負責評價并核準簽字。

　　4、上級醫(yī)師首次查房記錄：

　　應當在患者入院后48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄。

　　5、上級醫(yī)師日常查房記錄要求：

　　（1）上級醫(yī)師查房記錄時限

　　病�；颊邞�每天一次；病重患者2-3天一次； 一般患者應每周1-2次。

　�。�2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

　　6、有創(chuàng)診療操作記錄：

　　有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫�？闪砹�單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

　　7、手術(shù)科室相關(guān)記錄：

　�。�1）手術(shù)前一天應有病程記錄。

　�。�2）術(shù)前小結(jié)：術(shù)前24小時內(nèi)完成。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

　　（3）急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容應記錄在首次病程記錄中。

　�。�4）患者病情較重或難度較大的手術(shù)要有術(shù)前討論，應在術(shù)前72小時內(nèi)完成。

　�。�5）手術(shù)記錄應當由手術(shù)者書寫（僅限一人），應于術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。

　�。�6）術(shù)后首次病程記錄要即時完成，應特別注意術(shù)后的觀察事項及向患者（或近親屬）告知手術(shù)的情況。

　�。�7）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)至少要有一次手術(shù)者查看患者的記錄。

　�。�8）一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。

　�。ㄋ模┹o助檢查

　　1、住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。

　　2、輸血前要求查血常規(guī)、肝功、血型、肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體。

　　3、對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應在收到報告后48小時有分析記錄。

　　4、對屬醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)技科室發(fā)出的“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

　�。ㄎ澹┽t(yī)囑單的基本要求

　　1、不能有重復拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

2、醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽全名及時間。

　　3、醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

　�。�六）知情同意書

　　1、手術(shù)同意書應于手術(shù)前完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患方簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者簽名等。

　　2、麻醉同意書應于麻醉前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　3、輸血(血液制品)治療知情同意書應于輸血前完成雙方簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書應于實施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時簽署知情同意書，但需向患者說明并注明以后特殊檢查治療時,不再簽署特殊檢查治療同意書。

　　6、根據(jù)《侵權(quán)責任法》第55條規(guī)定，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員除了及時向患者說明醫(yī)療風險，還應該說明替代治療方案等情況。

　　7、病危（重）通知書在患者病情危、重時雙方進行簽署。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

　�。ㄆ撸┏鲈河涗�

　　1、內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

　　2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。

　�。ò耍└鞣N討論記錄

　　1、疑難病例討論記錄：

　　科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　2、術(shù)前討論：

　�、蠹壖耙陨稀⒁呻y、復雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論，需術(shù)前討論的Ⅱ級及其他手術(shù)由科室視患者病情而定。術(shù)前討論應在術(shù)前72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。

　　2、死亡病例討論記錄：

　　患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　�。ň牛┳≡翰�歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括各級醫(yī)師對病案首頁的簽字。

　　1、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；

　　2、搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；

　　3、患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入出院記錄；超過8小時的，需在入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。

　　4、患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24內(nèi)完成24小時內(nèi)入院死亡記錄。

　　5、住院病歷的其它記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完成。

　�。ㄊ�）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

　　四、患者出院后，住院病歷在五個工作日內(nèi)，最遲七個工作日內(nèi)（死亡病例一周內(nèi)）回收至病案室。

　　五、醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得損毀、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。

　　六、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當遵守《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定20xx版》規(guī)定，要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核�？梢詾樯暾埲藦陀〉牟�歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經(jīng)醫(yī)務科審核同意。

　　七、依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

病歷管理制度6

　�。ㄒ唬┙�立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

　　1．一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

　　2．二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

　　3．三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4．四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的'評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

　�。ǘ�）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

　�。ㄈ�）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

　　1．病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。

　　2．平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，入院記錄原則上應在24小時內(nèi)完成；首次病程記錄原則上應在小時內(nèi)完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　3．新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

　　4．重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成；死亡討論應在患者死亡后一周內(nèi)完成，應由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。

　　5．階段小結(jié)：

　　(1)第1次階段小結(jié)應在住院后4周完成；

　　(2)以后每個月寫1次階段小結(jié)。

　　6．各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　7．出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復印。

　　9．各醫(yī)院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

　　10．發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存的病歷可以是復印件。

　　11．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。

　　12．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按照《保密法》予以保密。

病歷管理制度7

　　一、基本要求

　　（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　（二）醫(yī)師應當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　（三）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　（四）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　�。ㄎ澹┦謱懙牟�歷文書出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務人員應在規(guī)定時限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷資料。

　�。�六）病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應醫(yī)務人員簽字。實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

　�。ㄆ撸┎�歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　�。ò耍�對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫的基本要求

　　（一）要簡明扼要�；颊叩男彰�、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

　　（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。

　�。ㄈ�）每次診察，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　�。ㄋ模╅T（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　�。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　�。�六）請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　�。ㄆ撸┍谎�請的會診醫(yī)師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　�。ò耍╅T（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　�。ň牛╅T（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應當負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

　�。ǘ�）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應當即刻檢查填寫。

　�。ㄈ�）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字。

　�。ㄋ模┤舨》吭O(shè)有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的.補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

　　（五）再次入院者應當寫再次入院病歷。

　�。�六）患者入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

　�。ㄆ撸┎〕逃涗洶�括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　�。ò耍┛苾�(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

　�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應當詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

　�。ㄊ�）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

　�。ㄊ�一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　�。ㄊ�二）各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　�。ㄊ�三）出院總結(jié)和死亡記錄應當在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應當建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

　　（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。

病歷管理制度8

　　為進一步加強病案質(zhì)量管理，保障病案資料及時歸檔，更好地發(fā)揮病案的服務和利用功能，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標準（20xx年版）實施細則》，結(jié)合我院實際，制定本制度。

　　一、實行出院病歷三日歸檔制度，即病歷在患者出院三日內(nèi)歸入病案室。

　　二、病案室監(jiān)控病歷歸檔時限，并報醫(yī)務科備案。

　　三、歸檔日計算方式

　�。ㄒ唬┕ぷ魅粘鲈翰�歷的歸檔日：病案首頁的出院日期后三日內(nèi)歸檔。

　　（二）節(jié)假日出院病歷歸檔日：按節(jié)假日順延至三個工作日。

　　四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的.方式。

　　（一）患者出院后三日內(nèi)，主管醫(yī)師應將病歷交科室主任審核，科主任審核后，安派人員將病歷送至病案室。

　　（二）病案室負責定期催交病歷，各臨床科室接到催收病歷電話后，應在三日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。

　�。ㄈ�）病案室工作人員在接收歸檔病案時，若發(fā)現(xiàn)病案有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題時，有權(quán)拒收、并由相關(guān)科室完善后當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。

　　（四）病歷歸檔過程中，送達人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認。

　　五、病案室每周五下午對應歸檔病案進行梳理，未及時歸檔的病案要及時通知主管醫(yī)師并報醫(yī)務科，醫(yī)務科按照以下措施進行處罰：

　　(一）對未按時歸檔的病歷，科主任、醫(yī)師分別每份每天扣罰質(zhì)量分0.1分、0.2分，直至病歷歸檔為止。

　�。ǘ�）醫(yī)務科不定期對病歷歸檔情況進行抽查，若發(fā)現(xiàn)病案室有未報、漏報、錯報現(xiàn)象，每份病歷扣罰質(zhì)量分0.1分。

　�。ㄈ�）由于特殊原因病案不能按時歸檔時，主管醫(yī)師應及時和醫(yī)務科溝通，醫(yī)務科將根據(jù)實際情況通知病案室延長相關(guān)病案歸檔時間。

　　六、各臨床科室及病案室應妥善保管病案，若有遺失，按照以下措施處罰：

　　（一）遺失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者（或病案室）效益工資中扣除。

　�。ǘ�）遺失一份運行病歷罰款500元，從遺失者（或遺失科室）效益工資中扣除。

　　（三）如在各科室病歷交接不清楚情況下遺失，出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象，所涉科室或個人各扣罰300元。

　�。ㄋ模┤舨�歷遺失當中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，除經(jīng)濟處罰外，責任人必須承擔由病歷遺失造成的一切后果。

　　七、本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。

　　八、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。

病歷管理制度9

　�。ㄒ唬┙�立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機構(gòu)，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系，定期開展工作。

　　四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

　　1、一級質(zhì)控團隊由科室主任、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。

　　2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成。每月對門診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進行量化管理。

　　3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成，負責歸檔病案的檢查。

　　4. 四級質(zhì)量管理機構(gòu)由業(yè)務總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富、責任心強的高級職稱醫(yī)療、護理、技術(shù)人員和主要業(yè)務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進行一次評估。

　�。ǘ�）貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求，注重對新上崗人員相關(guān)病案書寫知識和技能的培訓，新調(diào)任醫(yī)生和進修醫(yī)生。

　�。�3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控。

　　1.病歷（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞帧Ｊ中g(shù)記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫(yī)師是進修醫(yī)師，則應由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

　　2. 患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內(nèi)完成。如搶救未及時完成，相關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄。

　　3. 新入院患者應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明。

　　4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的.慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。

　　5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù)，應在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學數(shù)據(jù)或病理學數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù)，應邀請醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中。

　�。ㄋ模┏鲈翰�歷一般在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。

　�。�5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時，醫(yī)務人員應陪同或病案室專人復印。

　�。�六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進行處罰。

病歷管理制度10

　　為了維護病案的完整與安全，最大限度在延長病案的“壽命”，制定本制度。

　　一、防火

　�。ㄒ唬┎“笌旆拷ㄖ�防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。

　�。ǘ�）病案庫房內(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴禁存放易燃易爆物品，嚴禁吸煙；電源、線路經(jīng)常檢查維修；離開庫房要切斷電源；庫房內(nèi)外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。

　　二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。

　　三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。

　　四、防蟲

　�。ㄒ唬└纳茙旆拷ㄖ�條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。

　�。ǘ�）控制庫房溫度在14—24℃，相對濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長。

　　（三）保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。

　�。ㄋ模┍３謳旆績�(nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲生長繁殖。

　�。ㄎ澹�庫房內(nèi)放置防蟲劑。

　�。�六）害蟲的`殺滅熏蒸及符合要求。

　　五、防光：庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。

病歷管理制度11

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷

　　2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

　　1、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

　　2、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)

　　3.對于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結(jié)束后，應由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

　　5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應詳細采集相關(guān)病史，包括導致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標識。

　　7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應用醫(yī)囑單詳細記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實記錄在醫(yī)囑單上

　　8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應完整保存于血液透析病歷中，并標注檢查時間及檢查項目

　　9.血液透析中心的醫(yī)生每月應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應包括：患者透析充分性評估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應的飲食生活指導

　　10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

　　1、 患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源

　　2、 透析日期、時間，透析次數(shù)

　　3、 應用的透析機及透析器的.型號

　　4、 透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路

　　5、 抗凝方式

　　6、 干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實際脫水量

　　7、 透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

　　8、 透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果

　　9、 透析中其它特殊治療及處理：應用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測、再循環(huán)測定、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

　　10、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果

　　11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況

　　所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。

病歷管理制度12

　　為加強科室在架運行病歷管理，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，特制訂本制度。

　　一、科主任、護士長為在架運行病歷管理責任人，負責全病區(qū)在架運行病歷質(zhì)量、安全管理。

　　二、在架運行病歷書寫質(zhì)量由相應上級醫(yī)師負責；護理病歷質(zhì)量由護士長負責。

　　三、患者出院后，主管醫(yī)師應及時完成醫(yī)療文書整理工作，認真進行質(zhì)控，并確保完整后于出院當日交護士站，主班護士完成病歷整理編頁工作后統(tǒng)一送住院處簽收。

　　四、科室定期抽查在架運行病歷質(zhì)量，對有明顯質(zhì)量問題的'當事人根據(jù)《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全獎懲考核辦法》予以獎懲。

　　五、在架運行病歷應在護士站保存，病歷架應常鎖。

　　六、醫(yī)護人員使用病歷將病歷帶離護士站時，不得讓病歷離開視線，病歷用后應立即送還護士站。

　　七、患者或家屬提出復印病歷時，醫(yī)護人員應主動告知病歷復印的相關(guān)規(guī)定，并安排醫(yī)護人員將病歷護送至病案室復印。

　　八、嚴禁自私將病歷資料提供給他人查閱、復制甚至帶離病區(qū)。

　　九、遇及醫(yī)療糾紛，醫(yī)護人員應將保護病歷資料列為首要任務，將病歷上鎖保存后通知醫(yī)務科，并告知患方復印和封存病歷的權(quán)利。

病歷管理制度13

　　一、每日出院患者病歷由各科負責的護士整理后，做好出院登記，保證病歷的完整性。

　　二、病案室病歷收集人員，應于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。

　　三、出院病案的'收集要依據(jù)各臨床科室出院患者報表的登記情況進行收集，應在患者出院三日內(nèi)將病案全部收回。

　　四、由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應有記錄，并注意在七日內(nèi)再次收回。

　　五、病案室與醫(yī)務科應對患者出院后病歷未能及時歸檔病案的科室進行追蹤、分析，改進管理，保障回歸率。

病歷管理制度14

　　第一章 總則

　　第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷(含中醫(yī)電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī),制定本規(guī)范。

　　第二條 實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規(guī)范。

　　第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第四條 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。

　　第五條 國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

　　地方各級衛(wèi)生計生行政部門(含中醫(yī)藥管理部門)負責本行政區(qū)域內(nèi)的電子病歷應用監(jiān)督管理工作。

　　第二章 電子病歷的基本要求

　　第六條 醫(yī)療機構(gòu)應用電子病歷應當具備以下條件:

　　(一)具有專門的技術(shù)支持部門和人員,負責電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作;

　　(二)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程;

　　(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

　　(四)具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

　　(五)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件。

　　第七條 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

　　第八條 電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應當符合相關(guān)行業(yè)標準和規(guī)范的`要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。

　　第九條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設(shè)置相應權(quán)限。

　　操作人員對本人身份標識的使用負責。

　　第十條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當采用權(quán)威可靠時間源。

　　第三章 電子病歷的書寫與存儲

　　第十二條 醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

　　門(急)診病歷書寫內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。

　　第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確�；颊呋�本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

　　第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。

　　第十六條 電子病歷系統(tǒng)應當設(shè)置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。

　　實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷,應當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。

　　上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時,電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

　　第十七條【歸檔狀態(tài)和修改痕跡】 電子病歷應當設(shè)置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機構(gòu)應當按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后,適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條 醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。

　　第十九條 門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章 電子病歷的使用

　　第二十條 電子病歷系統(tǒng)應當設(shè)置病歷查閱權(quán)限,并保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

　　呈現(xiàn)的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

　　第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應當為申請人提供電子病歷的復制服務。

　　醫(yī)療機構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。

　　復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。

　　第二十二條 有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

　　第五章 電子病歷的封存

　　第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。

　　封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質(zhì)版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。

　　第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術(shù)條件及要求:

　　(一)儲存于獨立可靠的存儲介質(zhì),并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封;

　　(二)可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取,但不可修改;

　　(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

　　(四)其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。

　　第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。

　　電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后,再對新完成部分進行封存。

　　第六章 附則

　　第二十六條 本規(guī)范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件的電子簽名。

　　第二十七條 本規(guī)范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務人員,維護、管理電子病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)人員和實施電子病歷質(zhì)量監(jiān)管的行政管理人員。

　　第二十八條 本規(guī)范所稱電子病歷書寫是指醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng),對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　第二十九條 省級衛(wèi)生計生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定實施細則。

　　第三十條 《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕24號)、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》(國中醫(yī)藥發(fā)〔20xx〕18號)同時廢止。

　　第三十一條 本規(guī)范自20xx年4月1日起施行。

病歷管理制度15

　　一、門（急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

　　二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。

　　四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

　　六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

　　七、病歷借閱

　　1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權(quán)的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

　　4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

　　5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

　　八、病歷復�。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）

　　1、對下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請應當受理：

　�。�1）病員本人或其代理人。

　�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。

　　（3）保險機構(gòu)。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料：

　�。�1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

　　（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

　�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。

　�。�5）申請人為保險機構(gòu)的。，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的.，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

　　4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

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